各市（縣）醫(yī)療保障局，各市（縣）、區(qū)人力資源和社會保障局，市各醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??根據(jù)《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號）以及《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2025〕49號）要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就貫徹執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱“國家藥品目錄”）以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）提出以下工作要求。
??一、適用范圍
??全市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險統(tǒng)一執(zhí)行“國家藥品目錄”（包括凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品（含競價藥品）和中藥飲片五個部分）的有關(guān)規(guī)定，對本次調(diào)整中被調(diào)入的藥品，要按規(guī)定納入基金支付范圍，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍，對調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品要同步調(diào)整等。對本次目錄調(diào)整中續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，給予6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。
??二、明確藥品支付辦法
??（一）“國家藥品目錄”中在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品分為甲、乙兩類。甲類藥品按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；乙類藥品先設(shè)定一定的個人自付比例（以下簡稱“自理比例”），再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。根據(jù)國家和省的相關(guān)要求，我市新增的乙類藥品自理比例按照以下原則確定：
??1.“國家藥品目錄”中新增的談判藥品（含競價藥品），納入省單獨支付及雙通道管理的，自理比例按25%確定，其余自理比例按30%確定，其中限定兒童使用的，兒童使用時自理比例按照上述規(guī)則確定，其他人員使用時100%自費(fèi)。
??2.“國家藥品目錄”中新增的其他乙類藥品，與《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》對照藥品無同一通用名的，其自理比例按30%確定。
??3.“國家藥品目錄”中醫(yī)保支付范圍調(diào)整的，不再限定僅兒童使用的藥品，成人自理比例由100%調(diào)整為30%。
??（二）生育保險和工傷保險支付藥品費(fèi)用時不區(qū)分甲、 乙類。
??（三）協(xié)議期內(nèi)談判藥品和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。本次新增的國家集中帶量采購中選藥品以我省中選價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。對于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競價藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實際市場價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實際價格和醫(yī)保、工傷保險規(guī)定報銷。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備價格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識的，各地醫(yī)療保障部門和人力資源社會保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
??三、積極推進(jìn)新增藥品進(jìn)院
??按照《江蘇省醫(yī)療保障條例》和相關(guān)文件精神，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在新版目錄公布后1個月內(nèi)召開專題藥事會，根據(jù)需要及時調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。按照國家要求，談判藥品不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。
??各級要加強(qiáng)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將合理配備、使用目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議，壓實相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用藥品的主體責(zé)任。按照國家、省、市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的要求，配合做好談判藥品落地監(jiān)測和數(shù)據(jù)報送工作。
??四、完善“雙通道”藥品使用管理
??按照省統(tǒng)一要求，2025年國家談判新增的85個國談藥納入雙通道管理藥品范圍，其中53個實施單獨支付的藥品，納入我市特定藥品管理。“國家藥品目錄”中由談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理的現(xiàn)行我省雙通道管理及單獨支付藥品，繼續(xù)執(zhí)行原政策。
??配備雙通道藥品的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)雙通道藥品處方。加強(qiáng)對雙通道處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。要加強(qiáng)輿情引導(dǎo)，密切關(guān)注來信來電來訪，做好應(yīng)急預(yù)案，確保平穩(wěn)實施。
??五、加強(qiáng)藥品目錄管理
??各地要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行省局下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥配方顆粒等規(guī)范性文件和醫(yī)保藥品目錄，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類以及先行個人自付比例等內(nèi)容。及時跟進(jìn)省監(jiān)管子系統(tǒng)對智能監(jiān)管系統(tǒng)規(guī)則庫、知識庫的調(diào)整，落實“國家藥品目錄”管理要求，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。
??六、進(jìn)一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接
??積極推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作參照國談藥品執(zhí)行。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮挥嬋脶t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
??七、做好藥品目錄的落地實施
??各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時下載藥品目錄數(shù)據(jù)庫，維護(hù)藥品相關(guān)支付政策，抓緊完成信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)更新維護(hù)，確保信息完整、準(zhǔn)確；指導(dǎo)督促轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同步更新藥品目錄數(shù)據(jù)庫信息，確保自2026年1月1日起執(zhí)行新版藥品目錄數(shù)據(jù)庫。
??各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按本通知的規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行“國家藥品目錄”的有關(guān)規(guī)定，不得以任何名義調(diào)整目錄內(nèi)品種、劑型和限定支付范圍。認(rèn)真做好本單位的數(shù)據(jù)維護(hù)對照工作。要加強(qiáng)“國家藥品目錄”及“商保創(chuàng)新藥目錄”的解讀宣傳，讓醫(yī)務(wù)人員理解和掌握政策，做好患者解釋工作，營造良好的工作氛圍。
??八、執(zhí)行時間
??本通知自2026年1月1日起執(zhí)行。其他未盡事宜，按照國家和省通知要求執(zhí)行。醫(yī)療保障部門管理的其他人員參照此目錄執(zhí)行。以往規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。國家和省有最新規(guī)定的，從其規(guī)定。?
附件：1.江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省人力資源和社會保障廳《關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》
??無錫市醫(yī)療保障局 ??????無錫市人力資源和社會保障局
??2025年12月31日