??? 一、產(chǎn)褥感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為產(chǎn)褥感染（ICD-10：O85/O86）入院者（第一次入院），行保守治療。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）》（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）。
1.癥狀：不同部位的感染有相應(yīng)的癥狀。
（1）發(fā)熱：少數(shù)有寒戰(zhàn)、高熱。
（2）疼痛：局部傷口痛、下腹部痛或下肢痛伴行走不便，肛門墜痛。
（3）惡露不凈有異味。
2.體征：
（1）局部感染：會(huì)陰側(cè)切或腹部傷口紅腫、觸痛或有膿液；
（2）子宮內(nèi)膜炎、肌炎：子宮復(fù)舊差，有觸痛，惡露混濁并有臭味；
（3）子宮周圍結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎：下腹一側(cè)或雙側(cè)有壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失，或可觸及與子宮關(guān)系密切的包塊；
（4）血栓靜脈炎：
（5）膿毒血癥和敗血癥。
3.輔助檢查：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等；
（2）C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（必要時(shí)）；
（3）血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有條件加做厭氧菌培養(yǎng)；
（4）宮頸管或切口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)行膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；
（5）B超（子宮附件），必要時(shí)行雙下肢血管超聲。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）》（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）。
1.一般處理：測(cè)量血壓、體溫、脈搏、呼吸，適當(dāng)物理降溫，糾正水電解質(zhì)失衡，必要時(shí)半臥位，嚴(yán)重感染者行心電監(jiān)護(hù)、輸血改善貧血癥狀，給予營(yíng)養(yǎng)支持。
2.抗感染治療：致病菌常為需氧菌與厭氧菌的混合感染，建議聯(lián)合用藥。
（1）經(jīng)驗(yàn)治療首選青霉素類或頭孢類藥物，同時(shí)加用硝基咪唑類。
（2）青霉素類和頭孢類藥物過敏患者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，必要時(shí)選用喹諾酮或氨基糖甙類抗菌藥物（應(yīng)用期間需停止哺乳）。
（3）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及病情變化，適當(dāng)調(diào)整抗菌藥物。
3.引流通暢：
（1）會(huì)陰傷口或腹部切口感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拆除傷口縫線，以利引流；
（2）高熱不退，應(yīng)當(dāng)懷疑有盆腔膿腫或子宮切口膿腫，B超確診后行后穹隆切開引流或或超聲引導(dǎo)線置管腹腔引流；
（3）嚴(yán)重子宮感染保守治療無效，可行子宮切除術(shù)。
?(4)宮腔多量膿性分泌物流出，經(jīng)全身用藥效果不佳者，可行抗生素低壓沖洗宮腔并保留。
?4.中毒癥狀嚴(yán)重者，可短期內(nèi)加用腎上腺皮質(zhì)激素。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：O85/O86產(chǎn)褥感染疾病編碼。血栓靜脈炎、膿毒血癥和敗血癥不進(jìn)入本路徑。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、血生化、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血型；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）盆、腹腔B超，心電圖；
2.根據(jù)患者病情選擇：
（1）宮頸管、切口分泌物或外周血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
（2）電解質(zhì)及酸堿平衡、血糖、凝血功能、D-二聚體、大便常規(guī)；血沉
（3）下肢靜脈超聲檢查；
（4）膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
（5）胸片、CT、MR
（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)間。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合用藥，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，一般療程在10天內(nèi)。
（八）治療開始于入院當(dāng)日。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病人一般情況良好，體溫正常，子宮復(fù)舊正常。
2.感染臨床癥狀體征明顯緩解或消失。
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十）變異及原因分析。
1.因診斷不明確，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
2.因產(chǎn)褥感染導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療
3嚴(yán)重子宮感染保守治療無效行子宮切除術(shù)者，伴發(fā)血栓靜脈炎、膿毒血癥和敗血癥出本路徑。
二、產(chǎn)褥感染臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為產(chǎn)褥感染（ICD-10：O85/O86）行保守治療
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號(hào)：???????住院號(hào)：?????
住院日期：???年??月??日??? 出院日期：???年??月???日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天內(nèi)
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-5天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??完成病歷書寫
□? ??開化驗(yàn)單
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮復(fù)舊、量惡露、會(huì)陰等改變），初步確定診斷，進(jìn)行鑒別診斷
□? ??抗感染、對(duì)癥支持治療
□? ??若切口感染，進(jìn)行清創(chuàng)換藥
□? ??向患者家屬交代病情、注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??完成入院檢查
□? ??繼續(xù)抗感染、對(duì)癥支持治療
□? ??完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□? ??向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、B超
□? ??根據(jù)病史、體檢、輔助檢查結(jié)果，確定診斷
□? ??根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病
□? ??引流通暢：膿腫切開，超聲置管腹腔引流、抗生素宮腔保留。
□? ??根據(jù)宮頸管、切口分泌物或外周血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)及病情變化，選擇、調(diào)整抗菌藥物治療
□? ??若切口感染，繼續(xù)換藥
□? ??完成病程記錄
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理
□??一級(jí)護(hù)理
□??飲食
□??抗菌藥物治療
□??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、血型、感染性疾病篩查
□??宮頸管、切口分泌物或外周血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）
□??B超、心電圖、胸片
□?? ??血沉、降鈣素原、D-二聚體、凝血功能（必要時(shí)）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□??抗菌藥物治療
□??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??其他醫(yī)囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??抗菌藥物治療（根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)及病情變化，適當(dāng)調(diào)整）
□??對(duì)癥支持治療
□??二級(jí)護(hù)理
□??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白
□??復(fù)查B超（有盆腹腔感染時(shí)）
□??對(duì)癥支持
□??其他醫(yī)囑
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主要護(hù)理
工作
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□??入院護(hù)理評(píng)估
□??測(cè)體溫、脈搏4次/日
□??觀察患者病情變化（如子宮復(fù)舊、惡露量及性狀）
□??產(chǎn)后心理、生活、乳房、會(huì)陰護(hù)理
|
□? ??測(cè)體溫、脈搏4次/日
□? ??觀察患者病情變化
□? ??產(chǎn)后心理、生活、乳房、會(huì)陰護(hù)理
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??產(chǎn)后心理、生活、乳房、會(huì)陰護(hù)理
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病情變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時(shí)間
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住院第6-10天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
?
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、B超
□? ??繼續(xù)抗菌藥物治療，根據(jù)病情變化，適當(dāng)調(diào)整
□? ??若切口感染，繼續(xù)換藥，必要時(shí)再次縫合
□? ??完成病程記錄
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、切口、乳房等評(píng)估，尤其對(duì)有無感染進(jìn)行評(píng)估，確定無感染征象及并發(fā)癥，明確是否出院
□? ??完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等
□? ??向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??抗菌藥物治療（根據(jù)病情變化，適當(dāng)調(diào)整）
□? ??對(duì)癥支持治療
□? ??二或三級(jí)護(hù)理
□? ??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白
□? ??復(fù)查B超（有盆腹腔感染時(shí)）
□? ??對(duì)癥支持
□? ??其他醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??定期門診隨訪
?
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主要護(hù)理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??產(chǎn)后心理、生活、乳房、會(huì)陰護(hù)理
|
□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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