??? 一、頸椎病（脊髓型）臨床路徑標準住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為頸椎?。顾栊停↖CD-10：M47.1↑ G99.2*）
??? 行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫(yī)學出版社）等。
1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。
2.體征：出現(xiàn)頸脊髓壓迫的陽性體征。
3.影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤組織退變及其引起的繼發(fā)改變。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫(yī)學出版社）等。
1.脊髓型頸椎病。
2.嚴格正規(guī)保守治療3個月無效時選擇手術(shù)治療。
（四）標準住院日為7-15天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M47.1↑G99.2*頸椎?。顾栊停┘膊【幋a。
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準備3-4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī);
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片X線平片、心電圖；
（4）頸椎正側(cè)伸屈位片、CT和/或MRI。
2.根據(jù)患者病情可選擇：
（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）、雙下肢深靜脈彩超、C反應蛋白；
（2）術(shù)前可能根據(jù)需要檢肌電圖、誘發(fā)電位、CTM等；
（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應科室會診。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術(shù)日為入院第4-5天。
1.麻醉方式：局麻＋強化或全麻。?
2.手術(shù)方式：頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)植物：前路鈦板、Cage或后路螺釘、固定板（棒）。
4.輸血：視術(shù)中情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復4-12天。
1.必須復查的檢查項目：頸椎正側(cè)位片、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)。
2.術(shù)后處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；
（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲級強的松龍、甘露醇、甲鈷胺等；
（4）部分患者可根據(jù)病情預防給予抗凝治療；
（5）術(shù)后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。
（十）出院標準。
1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。
2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
3.術(shù)后復查內(nèi)植物位置滿意。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：內(nèi)植物松動、傷口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長和費用增加。
2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。
3.有上胸椎同時累及者，可能同期手術(shù)。
4.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導致住院費用存在差異。
（十二）參考費用標準：
5000-15000元（根據(jù)術(shù)中使用內(nèi)固定耗材不同，費用存在差異）。
二、頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單
適用對象：第一診斷為頸椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）
行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)
患者姓名：????????性別：???年齡：???門診號：?? ?????住院號：??????????
住院日期：???年???月? ?日???? 出院日期：???年???月? ?日 ??標準住院日：7-15天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-4天（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??完成病歷書寫
□??開化驗單及相關(guān)檢查單
□??上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估
□??根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風險進行評估，必要者請相關(guān)科室會診
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□??上級醫(yī)師查房
□??繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查
□??完成必要的相關(guān)科室會診
?
|
□??根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□??完成必要的相關(guān)科室會診
□??完成術(shù)前準備與術(shù)前評估
□??完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等
□??簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書
□??向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
|
長期醫(yī)囑：
□? ??骨科護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??患者既往基礎用藥
臨時醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)
□? ??凝血功能
□? ??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖
□? ??感染性疾病篩查
□? ??胸片、心電圖
□? ??頸椎平片、CT、MRI
□? ??心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定）
□? ??請相關(guān)科室會診
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長期醫(yī)囑：
□??骨科護理常規(guī)
□??二級護理
□??飲食
□??患者既往基礎用藥
臨時醫(yī)囑：
□??根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單
?
|
臨時醫(yī)囑：
□??術(shù)前醫(yī)囑：
常規(guī)準備明日在
□全麻/局麻+強化下行
◎頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)
◎頸后路椎管成形術(shù)
◎頸前路＋頸后路手術(shù)
□??術(shù)前禁食水
□??抗菌藥物皮試
□??配血
□??一次性導尿包
?
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主要
護理
工作
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□??介紹病房環(huán)境、設施和設備
□??入院宣教
□??入院護理評估
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□??觀察患者病情變化
□??心理和生活護理
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□?宣教、備皮等術(shù)前準備
□?提醒患者明晨禁水
□?疼痛評估
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第4-5天
（手術(shù)日）
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住院第5-6天
（術(shù)后第1天）
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住院第6-7天
（術(shù)后第2天）
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主
要
診
療
工
作
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□??手術(shù)
□??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□??住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□??上級醫(yī)師查房
□??注意神經(jīng)功能變化
□??向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項
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□??上級醫(yī)師查房，注意病情變化
□??完成常規(guī)病歷書寫
□??注意引流量
□??注意觀察體溫
□??注意神經(jīng)功能變化
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□??上級醫(yī)師查房
□??完成常規(guī)病歷書寫
□??根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管
□??注意觀察體溫
□??注意傷口情況
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??全麻/局麻+強化后護理常規(guī)
□??頸椎術(shù)后護理常規(guī)
□??一級護理
□??明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食
□??傷口引流記量
□??留置尿管
□??抗菌藥物
□??激素
□??神經(jīng)營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□??心電血壓監(jiān)護、吸氧
□??補液（根據(jù)病情）
□??其他特殊醫(yī)囑
|
長期醫(yī)囑：
□??頸椎術(shù)后護理常規(guī)
□??飲食
□??一級護理
□??脫水（根據(jù)情況）
□??抗菌藥物
□??激素
□??神經(jīng)營養(yǎng)藥物
□??消炎止痛藥物
□??霧化吸入（根據(jù)情況）
□??抗凝治療（根據(jù)情況）
臨時醫(yī)囑：
□??通便
□??鎮(zhèn)痛
□??補液
□??檢查血細胞分析和電解質(zhì)
|
長期醫(yī)囑：
□??頸椎術(shù)后護理常規(guī)
□??飲食
□??一級護理
□??拔除尿管
□??拔除引流（根據(jù)情況）
□??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
臨時醫(yī)囑：
□??換藥（根據(jù)情況）
□??補液（根據(jù)情況）
□??鎮(zhèn)痛
□??查電解質(zhì)和凝血分析
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主要
護理
工作
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□??觀察患者病情變化
□??術(shù)后心理與生活護理
□??疼痛評估
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□??觀察患者情況
□??術(shù)后心理與生活護理
□??指導患者術(shù)后功能鍛煉
□??疼痛評估
|
□??觀察患者情況
□??術(shù)后心理與生活護理
□??指導患者術(shù)后功能鍛煉
□??疼痛評估
|
|
病情
變異
記錄
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時間
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住院第7-8天
（術(shù)后第3天）
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住院第8-9天
（術(shù)后第4天）
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住院第9-15天
（術(shù)后5-11天，出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??上級醫(yī)師查房
□??完成常規(guī)病歷書寫
□??注意觀察體溫
□??注意神經(jīng)功能變化
□??注意傷口情況
□??根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管
?
|
□??上級醫(yī)師查房
□??完成常規(guī)病歷書寫
□??注意觀察體溫
□??注意神經(jīng)功能變化
□??注意傷口情況
□??拍攝術(shù)后頸椎平片
|
□??上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
□??患者辦理出院手續(xù)，出院
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??頸椎術(shù)后護理常規(guī)
□??飲食
□??一級或二級護理
□??拔除引流（根據(jù)情況）
臨時醫(yī)囑：
□??換藥（根據(jù)情況）
□??補液（根據(jù)情況）
□??鎮(zhèn)痛
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長期醫(yī)囑：
□??全麻后護理常規(guī)
□??頸椎術(shù)后護理常規(guī)
□??飲食
□??二級護理
臨時醫(yī)囑：
□??換藥（根據(jù)情況）
□??血細胞分析
?
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥
□??預約拆線時間
?
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主要
護理
工作
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□??觀察患者情況
□??術(shù)后心理與生活護理
□??指導患者術(shù)后功能鍛煉
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□??觀察患者情況
□??術(shù)后心理與生活護理
□??指導患者術(shù)后功能鍛煉
|
□??指導患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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