??? 一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
?? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）
??? 行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管-胃吻合術(shù)）（入路包含開(kāi)放和腔鏡）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）
?? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)
1.臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。
2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示食管惡性腫瘤。
3.鑒別診斷：食管良性腫瘤、賁門(mén)失弛緩癥等
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)
1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。
2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤28天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼，無(wú)手術(shù)禁忌。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤7天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）肺功能、血?dú)夥治?、心電圖；
（4）內(nèi)鏡檢查＋活檢；
（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT。
2.根據(jù)患者情況可選擇：
（1）超聲心動(dòng)圖；
（2）食管內(nèi)鏡超聲等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物：應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。
2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第≤8天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器、血管夾、止血材料、血管夾、超聲刀等能量器械等）。
3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。
4.輸血：視術(shù)中情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤26天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。
2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，可選用二代頭孢類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類(lèi)。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.進(jìn)半流食順利。
2.切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。
3.體溫正常，胸片提示無(wú)明顯感染征象。
（十一）變異及原因分析。
1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。
二、食管癌外科治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）
行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門(mén)診號(hào)：???????住院號(hào)：??????
住院日期：???年??月??日????出院日期：???年??月???日?????標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第2-7天
（手術(shù)前1天）
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主
要
診
療
工
作
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□?詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□?完成病歷書(shū)寫(xiě)
□?開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單
□?主管醫(yī)師查房
□?初步確定治療方案
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?臨床分期與術(shù)前評(píng)估
□?根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診
□?住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□?術(shù)前心肺功能準(zhǔn)備，血糖血壓調(diào)整等
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□?上級(jí)醫(yī)生查房
□?完成術(shù)前準(zhǔn)備
□?術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案
□?完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán)同意書(shū)
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)
□?飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)
□?感染性疾病篩查
□?肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖
□?內(nèi)鏡檢查＋活檢
□?影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT
□?超聲心動(dòng)圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?呼吸道準(zhǔn)備
□?相關(guān)科室會(huì)診
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□?擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)
□?術(shù)前禁食水
□?術(shù)前腸道準(zhǔn)備
□?術(shù)前留置胃管
?
□?備血
?
□?抗生素皮試
□?其他特殊醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護(hù)理評(píng)估
□?宣教及輔助戒煙
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□?觀察患者病情變化
呼吸功能鍛煉
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□?宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□?提醒患者禁食水
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病情
變異
記錄
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□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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住院第3-8天
（手術(shù)日）
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住院第4-9天
（術(shù)后第1天）
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住院第5-17天
（術(shù)后第2-9天）
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主
要
診
療
工
作
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□?留置胃管或加留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管
□?留置尿管
□?手術(shù)
□?術(shù)者完成手術(shù)記錄
□?住院醫(yī)生完成術(shù)后病程
□?主管醫(yī)生查房
□?觀察生命體征
□?向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)
□?呼吸道管理
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?住院醫(yī)師完成病程書(shū)寫(xiě)
□?觀察胸腔引流及胃腸減壓情況
□?觀測(cè)生命體征
□?注意生命體征及肺部呼吸音
□?鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰
□?必要時(shí)纖支鏡吸痰
□?靜脈或/和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
□?呼吸道管理
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?
□??上級(jí)醫(yī)生查房
□?住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě)
□?視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片
□?應(yīng)用靜脈或/和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
□?視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥
□?必要時(shí)纖支鏡吸痰
□?視情況停用或調(diào)整抗菌藥物
□?視情況拔除胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管
呼吸道管理
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?特級(jí)或一級(jí)護(hù)理
□?禁食水
□?吸氧
□?清醒后半臥位
□?持續(xù)胃腸減壓，心電監(jiān)護(hù)
□?體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)
□?胸管引流記量
□?持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量
□?氣道管理相應(yīng)用藥
□?預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物
□?鎮(zhèn)痛藥物
□?抑酸藥物
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?其他特殊醫(yī)囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?胸外科一級(jí)護(hù)理
□?靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持
□?抗凝藥物（依據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)可選）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□?胸片
□?其他特殊醫(yī)囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理
□?停胸腔閉式引流計(jì)量
□?停胃腸減壓
□?進(jìn)流食
□?停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?拔胸腔閉式引流管
□?拔除尿管
□?拔除胃管
□?切口換藥
□?胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□?必要時(shí)上消化道造影
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主要護(hù)理工作
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□?術(shù)晨留置胃管、尿管
□?密切觀察患者病情變化
□?心理和生活護(hù)理
□?保持呼吸道通暢
□?
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□?密切觀察患者病情變化
□?指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練
□?術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?鼓勵(lì)患者咳嗽、下床活動(dòng)
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□?觀察患者病情變化
□?呼吸功能訓(xùn)練
□?心理與生活護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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?
?
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時(shí)間
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住院第13-23天
(術(shù)后第10-20天)
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住院第≤28天
出院日
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主
要
診
療
工
作
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□?上級(jí)醫(yī)生查房
□?住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě)
□?視情況拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，逐步恢復(fù)飲食
□?視傷口愈合情況拆線(xiàn)
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□?上級(jí)醫(yī)生查房，明確是否出院
□?住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁(yè)等
□?向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時(shí)間、后續(xù)治療等
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)
□?半流食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?切口拆線(xiàn)換藥
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出院醫(yī)囑：
□?注意飲食
□?睡眠時(shí)頭高位
□?出院帶藥胃腸動(dòng)力藥、抗酸藥、鎮(zhèn)痛藥等
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主要護(hù)理工作
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□?觀察患者病情變化
□?指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練
□?心理與生活護(hù)理
□?指導(dǎo)恢復(fù)飲食
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□?指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□?交代出院后的注意事項(xiàng)
□?出院后飲食指導(dǎo)
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病情
變異
記錄
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□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú) ?□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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