??? 一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）
??? 行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。
⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。
⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南。
1.急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的急診行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。
2.擇期手術(shù)：患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)的可擇期行膽總管切開取石+T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
⒈第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院第1-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)＋潛血；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
（3）腹部超聲、心電圖、胸部X線平片、腹部X線平片。
2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：腹部CT 、MRCP等。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
3.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。???????????
（八）手術(shù)治療日為入院第1-3天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
3.輸血：視術(shù)中情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-15天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。
2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。
3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。
3.膽總管造影，肝內(nèi)外肝管通暢。
4.無需要住院治療的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
3.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-8000元。
二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）???
行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)
患者姓名：?????????性別：????年齡：??????門診號(hào)：??? ?????住院號(hào)：??? ??????????????
住院日期：??? ???年? ??月??日? 出院日期：??? ??年?? ?月??日 ?標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天
|
時(shí)間
|
住院第1天
|
住院第2天
|
住院第1-3天（手術(shù)日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□??詢問病史與體格檢查
□??完成病歷書寫
□??完善檢查
□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□??確定診斷和初定手術(shù)日期
|
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃
□? ??術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□? ??完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□? ??患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書
□? ??術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
|
□??手術(shù)
□??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□??麻醉師完成麻醉記錄
□??完成術(shù)后病程記錄
□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)
|
|
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??普通外科護(hù)理常規(guī)
□??二級(jí)護(hù)理
□??低脂半流食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查
□??腹部超聲、心電圖、胸片
□??超聲心動(dòng)、腹部CT、MRCP（必要時(shí)）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??患者既往基礎(chǔ)用藥
□??改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行：膽總管切開取石+T管引流術(shù)
□??術(shù)前禁食水
□??明晨留置胃管、尿管
□??抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??禁食水
□? ??胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量
□? ??尿管接袋記量
□? ??T管引流腹腔引流管接袋記量
□? ??記24小時(shí)出入量
□? ??抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）??
□? ??補(bǔ)液
□? ??復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時(shí)）
□? ??其他特殊醫(yī)囑
|
|
主要護(hù)理
工作
|
□??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□??入院護(hù)理評(píng)估
□??護(hù)理計(jì)劃
□??指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查
□??靜脈取血（當(dāng)天或次日晨）
|
□??宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□??手術(shù)前心理護(hù)理
□??手術(shù)前物品準(zhǔn)備
□??提醒患者術(shù)前禁食、水
|
□??觀察患者病情變化
□??觀察T管引流情況
□??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□??指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)
□??夜間巡視
|
|
病情
變異
記錄
|
□無? ? □有，原因：
1．
2．
|
□無? ? □有，原因：
1．
2．
|
□無? ? □有，原因：
1．
2．
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
?
|
時(shí)間
|
住院第2-4天
（術(shù)后第1天）
|
住院第3-8天
（術(shù)后第2-5天）
|
住院第8-14天
（出院日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□??上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案
□??觀察T管引流情況
□??對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥
□??完成常規(guī)病程、病歷書寫
?
|
□??觀察患者排氣情況、腹部癥狀和體征變化
□??觀察T管引流情況
□??上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃
□??復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)
?
|
□??術(shù)后12天,閉T管2-3天后撥除,撥管前先行T管造影
□??上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院
□??通知患者及家屬出院
□??向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)
□??準(zhǔn)備出院帶藥
□??通知出院處
□??將出院記錄副本交給患者
□??如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案。
|
|
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??一級(jí)/二級(jí)護(hù)理
□??禁食水
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??止痛
□??傷口換藥
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??一級(jí)/二級(jí)護(hù)理
□??普食（流食/半流食）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）
□??復(fù)查血淀粉酶
□??腹部超聲
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□??門診隨診
?
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□??觀察患者病情變化
□??手術(shù)后心理與生活護(hù)理
□??指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)
□??夜間巡視
|
□??觀察患者病情變化
□??基本生活和心理護(hù)理
□??監(jiān)督患者用藥
?
|
□??幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜
□??領(lǐng)取出院帶藥
|
|
病情
變異
記錄
|
□無? ??□有，原因：
1．
2．
|
□無? ??□有，原因：
1．
2．
|
□無? ??□有，原因：
1．
2．
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|