??? 一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
?? 第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)（ICD-10：K51.-01），臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。?
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社），《內(nèi)科學(xué)》（第8版，第四篇第十章，人民衛(wèi)生出版社），《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組，2012年，廣州）
1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液血便/膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。
2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：
（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀；
（2）病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；
（3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。
3.鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋?
（1）黏膜粗亂和/或顆粒樣改變；
（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；
（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。
4.黏膜病理學(xué)檢查：?
1）固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；
2）隱窩有急性炎細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；
3）隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；
4）可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。
5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：見上述肉眼及組織學(xué)改變。
在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：
（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。
（2）具備1項同時，具備2或3項中之任何一項，可擬診為本病。
（3）如再加上4或5項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。
（4）初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎，須隨訪3–6個月，觀察發(fā)作情況。
（5）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同，應(yīng)觀察病情變化，認真尋找病因。
臨床嚴(yán)重程度的判斷：
（1）輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；
（2）中度：介于輕度和重度之間；
（3）重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組，2012年，廣州）
中重度潰瘍性結(jié)腸炎活動期：
1.水楊酸類制劑：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。
2.糖皮質(zhì)激素：對上述劑量水楊酸類制劑治療反應(yīng)不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素，0.75–1mg/kg/天。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–18日。
（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。
2.符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間。
3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。
4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲；
（3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應(yīng)蛋白;
（4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；
（5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。
2.不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。
3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：
（1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測；
（2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；
（3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）；
（4）病毒檢測（如CMV、EB、TORCH等）；
（5）腫瘤標(biāo)志物；
（6）胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查（必要時）。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.水楊酸制劑：
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥物。
（2）5–氨基水楊酸類藥物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范圍不同，可采用不同的劑型。
（1）直腸型、直乙型：可給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，保留灌腸，1–2次/日。
（2）左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型：對水楊酸類藥物反應(yīng)不好時，可予糖皮質(zhì)激素，強的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補鈣等。
3.抗生素（根據(jù)病情，不能除外感染時使用）。
4.腸道益生菌制劑。
5.促腸粘膜修復(fù)藥物。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。
（九）變異及原因分析。
經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后，如癥狀無明顯改善，便血無減少或發(fā)熱者則需退出該路徑。
二、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性復(fù)發(fā)型
患者姓名：???????????性別：???????年齡：??????門診號：?????????住院號：?????????????
住院日期：?????年????月???日?出院日期：?????年????月????日?標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–18日
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日期
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住院第1天
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住院第2天
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗單
□?初步擬定診斷
□?對癥支持治療
?
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成入院常規(guī)檢查
□?觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況
□?繼續(xù)對癥支持治療
□?申請必要的相關(guān)科室會診
□?完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?向患者及家屬交待病情及其注意事項
□ 門診未行結(jié)腸鏡檢查者，與患者/家屬簽署結(jié)腸鏡檢查同意書
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□ 內(nèi)科護理常規(guī)
□ 一/二級護理
□ 少渣飲食
□ 記大便次數(shù)及便量
□ 維持原治療方案/酌情調(diào)整
□ 其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血
□ 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞便找結(jié)核菌、糞找真菌
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體
□ ANCA、ASCA（有條件）
□ 糞便難辨梭菌毒素（有條件）
□?胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超
□ 其他醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 發(fā)熱患者不能除外感染時給予口服或靜脈抗生素治療
□ 必要時給以腸道益生菌制劑
□ 其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：?
□?根據(jù)病情進行相關(guān)檢查
□?結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備
?
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主要護理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護理評估
□?宣教
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□?觀察患者病情變化
□?監(jiān)測患者生命體征
□?教會患者準(zhǔn)確記錄出入量
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病情變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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日期
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住院第3–4天
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住院第5–13天
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主
要
診
療
工
作
?
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□?上級醫(yī)師查房
□?觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況
□?繼續(xù)對癥支持治療
□?完成必要的相關(guān)科室會診
□?完成病程記錄
□ 完成結(jié)腸鏡檢查
□ 完成結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日病程紀(jì)錄
?
|
□上級醫(yī)師查房
□?觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況
□?根據(jù)臨床、實驗室檢查結(jié)果、結(jié)腸鏡結(jié)果和既往資料，進行鑒別診斷和確定診斷
□?根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病
□ 注意觀察藥物治療的副作用，并對癥處理
□?完成病程記錄
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重
點
醫(yī)
囑
?
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長期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 若病情需要給以抗感染治療
□ 必要時給以腸道益生菌制劑
□ 其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□ 大便常規(guī)＋潛血
□ 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲
□ 對癥支持
?
|
長期醫(yī)囑：
□?長期醫(yī)囑（結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)整治療）：
□ 直腸型、直乙型：
◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服
◆ 柳氮磺胺吡啶栓劑 0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g，灌腸，分1–2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，灌腸，1–2次/日
□ 左半結(jié)腸型、廣泛型、全結(jié)腸型：
◆ 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服
◆ 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d
□ 抗生素治療
□ 腸道益生菌制劑
□ 其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□ 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 復(fù)查大便常規(guī)＋潛血
□ 對癥支持
□ 其他醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□?觀察患者病情變化
□ 觀察患者腸道準(zhǔn)備情況
□?做好結(jié)腸鏡檢查前的宣教
□ 告知患者清潔腸道的重要性
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□ 觀察患者病情變化
□ 觀察患者結(jié)腸鏡檢查后癥狀、大便次數(shù)、便量和性狀
□?注意監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查后的生命體征
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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|
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|
醫(yī)師
簽名
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?
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日期
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住院第14–18天（出院日）
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主
要
診
療
工
作
?
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?□?上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院
□?完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□?向患者交代出院后的注意事項，如：飲食、藥物用量與用法、返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
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重
點
醫(yī)
囑
?
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?
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□?定期門診隨訪
□?監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、尿常規(guī)
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主要
護理
工作
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□?指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□?做好出院后的用藥及生活指導(dǎo)
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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