??? 一、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.001）
??? 行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。
2.體征：子宮增大、質(zhì)硬、或伴壓痛等。
3.輔助檢查：盆腔B超及血CA125等提示。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。
2.手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：N80.001子宮腺肌病疾病編碼。
2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。
3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。
1.所必須的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查
（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。
2.根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（八）手術(shù)日為入院后的第2-4天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。
2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。
3.輸血：視術(shù)中情況而定。
4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤8天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。
2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。
3.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。
2.傷口愈合好。
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.因輔助檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。
2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。
二、子宮腺肌病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為子宮腺肌病（ICD-10：N80.001）
行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：??????
住院日期：???年??月??日????出院日期：???年??月???日?????標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天
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時間
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住院第1天
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住院第1-2天
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住院第2-4天（手術(shù)日）
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開檢查單
□?上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估
□?初步確定手術(shù)方式和日期
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估
□?術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□?完成必要的相關(guān)科室會診
□?完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
□?簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書
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□?手術(shù)
□?手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查
□?術(shù)者完成手術(shù)記錄
□?完成術(shù)后病程記錄
□?上級醫(yī)師查房
□?向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?婦科二級護(hù)理常規(guī)
□?飲食
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時醫(yī)囑：
□?血、尿、大便常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查
□?宮頸細(xì)胞學(xué)篩查
□?盆腔超聲、胸片、心電圖
□?必要時行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定
?
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長期醫(yī)囑：
□?婦科二級護(hù)理常規(guī)
□?飲食
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時醫(yī)囑：
□?術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)
□?手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備
□?備血
□?術(shù)前禁食水
□?陰道準(zhǔn)備
□?腸道準(zhǔn)備
□?抗生素
□?導(dǎo)尿包
□?其他特殊醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?禁食水
□?一級護(hù)理
□?引流（酌情處理）
□?留置尿管
□?會陰護(hù)理
□?抗生素
臨時醫(yī)囑：
□?今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)
□?心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時）
□?補(bǔ)液、維持水電平衡
□?酌情使用止吐、止痛藥物
□?其他特殊醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□?入院宣教
□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護(hù)理評估
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□?宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□?通知患者晚24時后禁食水
□?
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□?觀察患者病情變化
□?術(shù)后心理與生活護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第4-5天
（術(shù)后第1日）
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住院第5-8天
（術(shù)后第2-4日）
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住院第9-12天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房
□?觀察病情變化
□?完成常規(guī)病歷書寫
□?注意引流量
□?注意觀察生命體征等
□?可拔除導(dǎo)尿管
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成常規(guī)病歷書寫
□?根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管
□?拔除導(dǎo)尿管
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□?上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院
□?完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□?向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
□?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?一級護(hù)理
□?流質(zhì)
□?抗生素
□?可停留置導(dǎo)尿
臨時醫(yī)囑：
□?換藥
□?酌情使用止吐、止痛藥物
□?補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡
□?其他特殊醫(yī)囑
?
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長期醫(yī)囑：
□?二級護(hù)理
□?半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況）
□?停引流記量
□?停留置導(dǎo)尿，
臨時醫(yī)囑：
□?換藥
□?復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)（血、尿常規(guī)等）
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出院醫(yī)囑：
□?全休4～6周
□?禁性生活4～6周
□?酌情出院帶藥
□?
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主要
護(hù)理
工作
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□?觀察患者情況
□?術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□?觀察患者情況
□?術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□?指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)
□?出院宣教
□?指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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