??? 一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
? ? 第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）
? ? 行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.臨床表現(xiàn)：
（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；
（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等；
（3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；
（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；
（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。
3.對于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）頭顱CT掃描。
2.其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI、血小板檢查等）。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術(shù)日為入院第2天。
1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可酌情考慮全身麻醉。
2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。
3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。
4.術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察引流液性狀及記量。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。
1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補(bǔ)液。
2.術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT。
3.每2-3天切口換藥一次。
4.通常在術(shù)后48-72小時拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長引流時間。
5.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。
2.復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。
（十一）變異及原因分析。
1.對于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。
2.術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當(dāng)延長引流時間。
3.對于個別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，應(yīng)施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)證：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。
4.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。
5.住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-10000元。
二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）
行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：???年??月??日??? 出院日期：???年??月???日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天
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時間
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住院第1日
（術(shù)前1天）
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住院第2日
（手術(shù)日）
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住院第3日
（術(shù)后第1天）
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住院第4日
（術(shù)后第2天）
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主
要
診
療
工
作
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□??病史采集，體格檢查，完成病歷書寫
□??相關(guān)檢查
□??上級醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備
□??向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書
□??安排次日手術(shù)
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□??安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術(shù)
□??術(shù)后觀察引流液性狀及記量
□??臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況
□??完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄
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□??臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況
□??觀察切口敷料情況
□??觀察引流液性狀及引流量
□??完成病程記錄
|
□??臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況
□??切口換藥、觀察切口情況
□??觀察引流液性狀及引流量
□??完成病程記錄
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??二級護(hù)理
□??術(shù)前禁食水
臨時醫(yī)囑：
□??備皮（剃頭）
□??抗菌藥物皮試
□??血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查
□??頭顱CT掃描
□??心電圖、胸部X光片
□??必要時行MRI檢查
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長期醫(yī)囑：
□??一級護(hù)理
□??手術(shù)當(dāng)天禁食水
□??術(shù)中用抗菌藥物
□??補(bǔ)液治療
?
|
長期醫(yī)囑：
□??一級護(hù)理
□??術(shù)后流食
□??抗菌藥物預(yù)防感染
□??補(bǔ)液治療
臨時醫(yī)囑：
□??復(fù)查頭顱CT
?
|
長期醫(yī)囑：
□??二級護(hù)理
□??術(shù)后半流食
□??繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物
□??補(bǔ)液治療
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□??入院宣教
□??觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□??完成術(shù)前準(zhǔn)備
|
□??觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□??觀察引流液性狀及記量
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□??觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□?? ??觀察引流液性狀及記量
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□??觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□??觀察引流液性狀及記量
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第5日
（術(shù)后第3天）
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住院第6日
（術(shù)后第4天）
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住院第7-8日
（術(shù)后第5-6天）
|
住院第9日
（術(shù)后第7天）
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|
主
要
診
療
工
作
|
□??臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況
□??復(fù)查頭部CT
□??根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流
□??完成病程記錄
|
□??臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況
□??觀察切口敷料情況
□??完成病程記錄
□??查看化驗結(jié)果
?
|
□??臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況
□??切口換藥，觀察切口情況
□??完成病程記錄
|
□??根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線
□??確定患者能否出院
□??向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期
□??通知出院處
□??開出院診斷書
□??完成出院記錄
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□??術(shù)后普食
□??二級護(hù)理
□??拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物
臨時醫(yī)囑：
□??復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能
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長期醫(yī)囑：
□??術(shù)后普食
□??二級護(hù)理
?
|
長期醫(yī)囑：
□??普食
□??三級護(hù)理
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□??通知出院
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主要
護(hù)理
工作
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□??觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
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□??觀察患者一般狀況及切口情況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
□??患者下床活動
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□??觀察患者一般狀況及切口情況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
□??患者下床活動
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□??幫助患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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