??? 一、肱骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301）
??? 行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。
1.病史：外傷史。
2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)等。
3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入。
2.手法復(fù)位與外固定難以維持骨折復(fù)位，達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。
3.出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)、血管損傷者，需急診手術(shù)。
4.患肢腫脹持續(xù)性加重，有形成骨筋膜室綜合征或局部張力水泡形成者，需急診手術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:S42.301閉合性肱骨干骨折疾病編碼。????
2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和損傷。
5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；
（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）骨科X線檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：骨科CT檢查、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖等。
3.消腫藥物的應(yīng)用：甘露醇等。
（七）抗菌藥物選擇。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用1次；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院第4-6天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)固定物：根據(jù)患者病情選擇鎖定鋼板，或動(dòng)力加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。
4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。
5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。
6.粉碎性骨折建議行植骨術(shù)。
7.不能單獨(dú)使用螺釘內(nèi)固定。
8.除粉碎性骨折及植骨患者，不建議術(shù)后輔助外固定治療。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，X光檢查。
2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。
（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》；
（3）其他藥物：根據(jù)患者病情可考慮使用
①消腫藥物：靜滴甘露醇；
②預(yù)防血栓形成藥物：低分子肝素鈣皮下注射或口服拜阿司匹林；
③必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。
4.保護(hù)下功能鍛煉。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。
2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）。
3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿(mǎn)意。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治療，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。
2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。
3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。
4.開(kāi)放性骨折不進(jìn)入本路徑。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：
12000-20000元（根據(jù)使用內(nèi)固定耗材的不同，費(fèi)用存在差異）。
二、肱骨干骨折臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）
行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????住院號(hào)：?? ??????門(mén)診號(hào)：??????
住院日期：???年??月??日???出院日期：???年??月??日????標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-5天（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□?? ??詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□?? ??初步的診斷和治療方案
□?? ??完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)
□?? ??開(kāi)具檢查檢驗(yàn)單
□?? ??完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□?? ??行患肢牽引或制動(dòng)
|
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估
□?? ??明確診斷和手術(shù)方案
□?? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□?? ??完善術(shù)前檢查項(xiàng)目
□?? ??收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情
□???必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
□???行患肢牽引或制動(dòng)
|
□???上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案
□???完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等
□???向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)
□???麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)
□???完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□???骨科常規(guī)護(hù)理
□???二級(jí)護(hù)理
□???飲食
□???患肢牽引、制動(dòng)
□???消腫治療
□???患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□???血常規(guī)、尿常規(guī)
□???凝血功能
□???電解質(zhì)、肝腎功能
□???感染性疾病篩查
□???胸部X線平片、心電圖
□???骨科X線檢查
□???根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、CT
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□???骨科常規(guī)護(hù)理
□???二級(jí)護(hù)理
□???飲食
□???患肢牽引、制動(dòng)
□???消腫治療
□?? ??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)
□?? ??鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??術(shù)前醫(yī)囑
□?? ??明日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)
□?? ??術(shù)前禁食水
□?? ??術(shù)前用抗菌藥物皮試
□?? ??術(shù)前留置導(dǎo)尿管
□?? ??術(shù)區(qū)備皮
□?? ??配血
□???其他特殊醫(yī)囑
|
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主要
護(hù)理
工作
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□?? ??入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）
□?? ??入院護(hù)理評(píng)估
□???觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理
|
□?? ??觀察患者病情變化
□?? ??防止皮膚壓瘡護(hù)理
□???心理和生活護(hù)理
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□?? ??做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□?? ??提醒患者術(shù)前禁食水
□???術(shù)前心理護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? ? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? ? □有，原因：
1.
2.
|
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護(hù)士
簽名
|
|
|
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|
醫(yī)師
簽名
|
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|
|
?
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時(shí)間
|
住院第4-6天
（手術(shù)日）
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住院第5-7天
（術(shù)后第1日）
|
住院第6-8天
（術(shù)后第2日）
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|
主
要
診
療
工
作
?
|
□?? ??手術(shù)
□?? ??向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)
□?? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□?? ??完成術(shù)后病程
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□?? ??麻醉醫(yī)師訪視
□?? ??觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理
|
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□?? ??完成常規(guī)病程記錄
□?? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理
|
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□?? ??完成病程記錄
□?? ??拔除引流管，傷口換藥
□???指導(dǎo)患者功能鍛煉
|
|
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□?? ??一級(jí)護(hù)理
□?? ??飲食
□?? ??患肢抬高
□?? ??留置引流管并記引流量
□?? ??抗菌藥物、消腫藥物
□?? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??今日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)
□?? ??心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）
□?? ??補(bǔ)液
□?? ??胃粘膜保護(hù)劑（酌情）
□?? ??止吐、止痛等對(duì)癥處理
□?? ??急查血常規(guī)（必要時(shí)）
□???輸血（根據(jù)病情需要）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□?? ??一級(jí)護(hù)理
□?? ??飲食
□?? ??患肢抬高
□?? ??留置引流管并記引流量
□?? ??抗菌藥物、消腫藥物
□?? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??復(fù)查血常規(guī)
□?? ??輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）
□?? ??胃粘膜保護(hù)劑（酌情）
□?? ??鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）
□?? ??換藥（必要時(shí)）
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□?? ??二級(jí)護(hù)理
□?? ??飲食
□?? ??患肢抬高
□?? ??抗菌藥物、消腫藥物
□?? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）
□?? ??胃粘膜保護(hù)劑（酌情）
□?? ??換藥，拔引流管
□?? ??止痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）
?
|
|
主要護(hù)理工作
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□?? ??觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師
□?? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
|
□?? ??觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。
□?? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
|
□?? ??觀察患者病情變化
□?? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□???指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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病情
變異
記錄
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)?□有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第7-9天
（術(shù)后第3日）
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住院第8-11天
（術(shù)后第4日）
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住院第9-16天
（術(shù)后第5-12日）
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|
主
要
診
療
工
作
|
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□?? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□?? ??傷口換藥（必要時(shí)）
□?? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
|
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□?? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□?? ??傷口換藥（必要時(shí)）
□?? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□?? ??攝患側(cè)肱骨正側(cè)位片
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□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□?? ??完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷
□?? ??向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
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重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□?? ??二級(jí)護(hù)理
□?? ??飲食
□?? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療
□?? ??其他特殊醫(yī)囑
□?? ??術(shù)后功能鍛煉
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）
□?? ??補(bǔ)液（必要時(shí)）
□?? ??換藥（必要時(shí)）
□?? ??止痛等對(duì)癥處理
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□?? ??二級(jí)護(hù)理
□?? ??飲食
□?? ??其他特殊醫(yī)囑
□?? ??術(shù)后功能鍛煉
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）
□?? ??補(bǔ)液（必要時(shí)）
□?? ??換藥（必要時(shí)）
□?? ??止痛等對(duì)癥處理
|
出院醫(yī)囑：
□?? ??出院帶藥
□?? ?????日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）
□?? ??出院后骨科和/或康復(fù)科門(mén)診復(fù)查
□?? ??不適隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□?? ??觀察患者病情變化
□?? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
|
□?? ??觀察患者病情變化
□?? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□?? ??術(shù)后心理和生活護(hù)理
|
□?? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□?? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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