??? 一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
?? 第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版），2013版《中國肝性腦病診治共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病分會）
1.有肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史。
2.出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及體征。
3.或雖無神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測試NCT-A、DST兩項(xiàng)陽性，是診斷輕微肝性腦?。∕HE）的依據(jù)。
4.可有引起肝性腦病的誘因，并常伴有血氨等輔助檢查異常。
5.排除引起神經(jīng)精神癥狀的其他原因，如精神疾病、中毒性腦病、其他代謝性腦病、顱內(nèi)病變等。
6.根據(jù)基礎(chǔ)疾病，可將肝性腦病分為A、B、C三型。其中Ａ型為急性肝衰竭相關(guān)肝性腦??；Ｂ型為門靜脈-體循環(huán)分流相關(guān)肝性腦病，無肝細(xì)胞損傷相關(guān)肝?。唬眯蜑楦斡不嚓P(guān)肝性腦病，伴門靜脈高壓或門靜脈-體循環(huán)分流
7.可采用West-Haven分類法對肝性腦病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版），2013版《中國肝性腦病診治共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病分會）
治療原則：
1.尋找和去除誘因。
2.減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。
3.適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡；
4.根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個體化的治療方案
5.基礎(chǔ)疾病的治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13–14日。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦病疾病編碼。
2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的顯性肝性腦?。储颞CⅣ期）。
3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治觯?
（3）胸片、心電圖、腹部B超。
2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱和腹部CT、MRI、腦電圖和誘發(fā)電位。
3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.尋找和去除誘因：根據(jù)不同誘因，可采取針對不同誘因的各種措施，包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。
2.對癥及營養(yǎng)支持治療。
（1）根據(jù)患者的意識情況，采取通過經(jīng)口、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。
（2）對肝性腦病1級和2級患者，蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g/（kg﹒d），逐步增加到1.0～1.5g/（kg﹒d）。若對動物蛋白質(zhì)不耐受，可補(bǔ)充口服支鏈氨基酸和植物蛋白質(zhì)。對肝性腦病3級和4級患者，蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g/（kg﹒d）。肝性腦病患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ/（kg﹒d），首選腸內(nèi)營養(yǎng)。
（3）其他對癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。
3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施：
（1）減少腸道內(nèi)氨及其它有害物質(zhì)的生成和吸收：
①降低腸道pH：乳果糖是顯性肝性腦病發(fā)作的首選治療。乳果糖口服每次15-30ml，2-3次/天，以保證每日2–3次pH＜6的軟便為宜；必要時，可保留灌腸給藥。
②?拉克替醇與乳果糖療效相當(dāng)，初始劑量推薦為0.6g/kg，分3次就餐時服用，以保證每日2次軟便為宜。
③抑制腸道細(xì)菌生長：應(yīng)用腸道益生菌制劑；
④抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明、新霉素或甲硝唑。
（2）促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。
①降血氨藥物：包括門冬氨酸－鳥氨酸（嚴(yán)重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。
②拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：如誘因?yàn)槭褂帽蕉款愃幬锒鴮?dǎo)致肝性腦病昏迷者，可試用氟馬西尼靜脈注射；有椎體外系體征用其他方案治療無效者可試用口服溴隱亭。
③改善氨基酸平衡：口服或靜脈輸注支鏈氨基酸。
4.基礎(chǔ)疾病的治療：包括針對肝硬化病因和改善肝功能等的其他治療。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。
2.停止靜脈輸液，至少3天。
（九）顯性肝性腦病復(fù)發(fā)的預(yù)防
在一次顯性肝性腦病發(fā)作后，推薦進(jìn)行二級預(yù)防。除非已知肝硬化患者具有發(fā)生肝性腦病的高風(fēng)險，否則不需要對顯性肝性腦病發(fā)作進(jìn)行一級預(yù)防。反復(fù)發(fā)作的難治性顯性肝性腦病伴有肝衰竭，是進(jìn)行肝移植的指征。
推薦乳果糖用于肝性腦病首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防，推薦利福昔明作為乳果糖的一種添加藥物，用于肝性腦病再次發(fā)作后復(fù)發(fā)的預(yù)防。不推薦常規(guī)預(yù)防性治療（乳果糖或利福昔明）用于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后肝性腦病的預(yù)防。在誘發(fā)因素（感染和靜脈曲張出血）已經(jīng)得到良好控制，或者肝功能或營養(yǎng)狀況得到改善的情況下，可停止預(yù)防性治療。
（十）變異及原因分析。
1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。
2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無改善，且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性惡化時，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。
二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦?。↖CD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*?）
患者姓名：性別：年齡：門診號：?住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日???標(biāo)準(zhǔn)住院日：13–14日
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日期
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住院第1–2?天
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主
要
診
療
工
作
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?
□詢問病史及體格檢查
□完成病歷書寫
□開化驗(yàn)單
□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷
□根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷
□確定發(fā)病誘因開始治療
□向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時）
□簽署自費(fèi)藥品使用同意書
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□特級護(hù)理
□低蛋白飲食或禁食
□記24小時出入量
□記大便次數(shù)及量
□視病情通知病重或病危
□吸氧
□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等
□乳果糖口服或鼻飼
□利福昔明、新霉素或甲硝唑抑制腸道細(xì)菌（必要時）
□降血氨藥物輸注
□支鏈氨基酸靜脈輸注
□保肝藥物
臨時醫(yī)囑：
□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血
□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?
□胸片、心電圖、腹部B超
□腹部、頭顱CT、腦電圖（必要時）
□腦脊液檢查（必要時）
□乳果糖灌腸（必要時，并可根據(jù)情況酌情調(diào)整劑量）
□弱酸灌腸（必要時）
□乳果糖45ml?口服或鼻飼
□其他降氨治療（鳥氨酸–門冬氨酸，必要時）
□深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療（必要時）
□其他醫(yī)囑：心臟監(jiān)護(hù)等
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主要
護(hù)理
工作
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□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□入院護(hù)理評估
□宣教
□做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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日期
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住院第2–3天
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住院第4–10天
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主
要
診
療
工
作
?
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□上級醫(yī)師查房
□完成入院檢查
□繼續(xù)治療
□評價誘因是否去除
□必要的相關(guān)科室會診
□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
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□上級醫(yī)師查房
□記錄生命體征、每日出入量、大便量
□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化
□根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥
□調(diào)整治療方案
□視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會診
□完成病程記錄
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|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
?
|
長期醫(yī)囑：
□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□特級/一級護(hù)理
□低蛋白飲食或禁食
□記24小時出入量
□記大便次數(shù)及量
□視病情通知病重或病危
□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等
□審核/酌情調(diào)整降氨治療劑量
□保肝藥物
臨時醫(yī)囑：
□血氨（必要時）
□血?dú)夥治觯ū匾獣r）
□電解質(zhì)（必要時）
□肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）
□心電監(jiān)護(hù)（必要時）
□其他醫(yī)囑
?
|
長期醫(yī)囑：
□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□低蛋白飲食或禁食
□記24小時出入量
□記大便次數(shù)及量
□視病情通知病重或病危
□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等
□酌情通知病?；虿≈?
□酌情更改護(hù)理級別
□飲食：根據(jù)神經(jīng)精神癥狀調(diào)整飲食蛋白量
□調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便2–3次/日
□神經(jīng)精神癥狀及體征好轉(zhuǎn)后逐漸減量、停用靜脈治療
□其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治?
□吸氧（必要時）
□心電監(jiān)護(hù)（必要時）
□輸注血漿（必要時）
□輸注白蛋白（必要時）
□其他醫(yī)囑
|
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主要護(hù)理
工作
|
□觀察患者病情變化，尤其是神志的變化
□監(jiān)測患者生命體征變化
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□觀察患者病情變化
□滿足患者的各種生活需要
□做好用藥的指導(dǎo)
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
?
|
日期
|
住院第11–12天
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住院第13–14天
（出院日）
|
|
主
要
診
療
工
作
?
|
□上級醫(yī)師查房
□記錄生命體征、每日出入量、大便量
□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化
□調(diào)整治療方案
□完成病程記錄
?
|
□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，明確是否可出院
□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等
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|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
?
|
長期醫(yī)囑：
□飲食：調(diào)整蛋白攝入1.2-1.5g/Kg/d；以植物蛋白為主
□調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便2–3次/日
□其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨
□其他醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□出院帶藥：乳果糖（二級預(yù)防）
利福昔明（可選）
□其他醫(yī)囑
□定期門診隨訪
?
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主要護(hù)理
工作
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□觀察患者病情變化
□滿足患者的各種生活需要
□做好用藥的指導(dǎo)
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□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□做好患者出院后的飲食指導(dǎo)
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
|
|
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|
醫(yī)師
簽名
|
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