??? 一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.03）
??? 行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。
2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運動、反射改變；直腿抬高試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。
3.輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。
2.手術(shù)治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個月無效。
3.無手術(shù)禁忌證。
4.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。
（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓。
（2）內(nèi)固定、植骨融合包括后外側(cè)固定植骨融合或椎體間融合。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。
（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄癥編碼。??????
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）影像學(xué)檢查：臥位或站立位腰椎正側(cè)位、動力位像；腰椎CT和/或MRI檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術(shù)日為入院第≤5天。
1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。
2.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合，必要時行椎體間融合。
3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨。
4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時使用止血藥。
5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測。
6.輸血：視術(shù)中具體情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。??
1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。
2.根據(jù)患者病情，可考慮復(fù)查的項目：腰椎CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物選擇與使用時機應(yīng)當(dāng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。
（2）術(shù)后抗凝: 參考《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對于高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術(shù)后12-24小時后給予抗凝治療；
（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》。
（4）術(shù)后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；
（5）根據(jù)病人具體情況使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。
4.必要時制作術(shù)后支具。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.切口愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.合并癥：患者多為高齡，術(shù)前可能合并其他疾病，如患者術(shù)前心肺功能障礙等，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時間延長。
2.并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后治療時間延長。
3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。
4.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。
（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：
8000-30000元（根據(jù)術(shù)中使用內(nèi)固定耗材不同，費用存在差異）。
二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）
行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????住院號：??????門診號：??????
住院日期：???年??月??日???出院日期：???年??月??日????標(biāo)準(zhǔn)住院日?≤12天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-5天（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??醫(yī)師查房
□? ??初步的診斷和治療方案
□? ??完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫
□? ??開檢查檢驗單
?
|
□? ??上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估
□? ??確定診斷和手術(shù)方案
□? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□??繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查
□? ??收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情
□? ??請相關(guān)科室會診
|
□??上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案
□??完成上級醫(yī)師查房記錄等
□??向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書
□??麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書
□??完成各項術(shù)前準(zhǔn)備
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??骨科護理常規(guī)
□??二級護理
□??飲食
□??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)
□??凝血功能、血型、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查
□??胸部X線平片、心電圖
□??臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前屈后伸動力像
□??腰椎CT檢查
□??根據(jù)病情：下肢血管超聲、血氣分析、肌電圖
□??必要時行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動圖
|
長期醫(yī)囑：
□? ??骨科護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
?
臨時醫(yī)囑：
□? ??根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗
□? ??神經(jīng)營養(yǎng)治療，對癥治療
?
|
長期醫(yī)囑：同前
臨時醫(yī)囑：
□? ??術(shù)前醫(yī)囑
□? ??明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合
□? ??術(shù)前禁食水
□? ??術(shù)前用抗菌藥物皮試
□? ??手術(shù)抗菌藥物帶藥
□? ??一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用
□? ??術(shù)區(qū)備皮
□? ??藥物灌腸
□? ??配血
□??其他特殊醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□? ??入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）
□? ??入院護理評估
□??觀察心肺功能、勞動耐力
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□??觀察患者病情變化
□??防止皮膚壓瘡護理
□??心理和生活護理
□??指導(dǎo)呼吸功能鍛煉
□? ??指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉
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□? ??做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□? ??提醒患者術(shù)前禁食水
□? ??術(shù)前心理護理
?
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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|
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?
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時間
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住院第2-5天
（手術(shù)日）
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住院第6天
（術(shù)后第1日）
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住院第7天
（術(shù)后第2日）
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主
要
診
療
工
作
?
|
□? ??手術(shù)
□? ??向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項
□? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□? ??完成術(shù)后病程
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??麻醉醫(yī)師訪視
□? ??觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運動、感覺
|
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成常規(guī)病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理
□? ??觀察下肢運動、感覺
|
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成病程記錄
□? ??根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□??注意神經(jīng)功能變化
□??指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□??一級護理
□??飲食
□??軸線翻身
□??留置引流管并記引流量
□??抗菌藥物
□??其他特殊醫(yī)囑
□??必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫
臨時醫(yī)囑：
□??今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合
□??心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）
□??補液
□??胃粘膜保護劑（酌情）
□??止吐、止痛等對癥處理（酌情）
□??急查血常規(guī)
□??輸血（根據(jù)病情需要）
|
長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??軸線翻身
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫
□? ??必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)
□? ??輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）
□??鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）
|
長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??軸線翻身
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫
□? ??必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)（必要時）
□? ??輸血及或補晶體、膠體液（必要時）
□? ??換藥，拔引流管
□? ??拔尿管（根據(jù)病情）
□? ??止痛等對癥處理（酌情）
|
|
主要
護理
工作
|
□? ??觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師
□? ??術(shù)后心理與生活護理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
|
□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄
□? ??術(shù)后心理與生活護理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
|
□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護理
□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
□??指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法
|
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
|
□無?□有，原因：
1.
2.
|
□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第8天
（術(shù)后第3日）
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住院第9天
（術(shù)后第4日）
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住院第10-12天
（術(shù)后第5-7日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根據(jù)患者情況）
□? ??定做術(shù)后支具（必要時）
|
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??指導(dǎo)正確使用支具
?
|
□? ??上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院
□? ??完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷
□? ??向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??止痛等對癥處理（酌情）
|
長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）
□? ??補液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??止痛等對癥處理（酌情）
?
|
出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??門診拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約傷口換藥及必要時拆線時間）
□? ??3個月后門診復(fù)查
□? ??不適隨診
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護理
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??術(shù)后心理和生活護理
|
□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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