??? 一、腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社)。
1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識(shí)障礙。
2.頭顱CT證實(shí)顱內(nèi)無(wú)出血改變。
（三）選擇治療方案。
1.整體治療:
（1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防感染等并發(fā)癥；
（2）維持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧；
（3）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；
（4）控制血壓；
（5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時(shí)，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴(yán)重時(shí)可考慮去骨瓣減壓；
（6）控制體溫在正常水平，38℃以上應(yīng)給予物理和藥物降溫；
（7）防治應(yīng)激性潰瘍；
（8）早期康復(fù)治療。
2.特殊治療：
（1）溶栓治療（發(fā)病3-6小時(shí)之內(nèi)）；
（2）抗凝治療；
（3）抗血小板治療；?
（4）降纖治療；?
（5）神經(jīng)保護(hù)治療；
（6）中藥治療。
（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I63腦梗死疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院后檢查的項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī);
( 2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
( 3 )頭顱CT、胸片、心電圖。
2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、血脂、雙頸動(dòng)脈加雙椎動(dòng)脈彩超、TCD、頭顱MRI。
（七）選擇用藥。
1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。
2.降壓藥物：收縮壓大于180mmHg或舒張壓大于110mmHg時(shí)，可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，無(wú)感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
4.溶栓治療：尿激酶等。
5.抗凝治療：低分子肝素、肝素等。
6.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。
7.緩瀉藥。
8.防治應(yīng)激性潰瘍：雷尼替丁、法莫替丁等。
9.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。
10.中藥治療。
（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。
1.生命體征監(jiān)測(cè)。
2.監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者病情穩(wěn)定。
2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。
（十）變異及原因分析。
1.腦梗死病情危重者需轉(zhuǎn)入lCU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。
2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。
3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。
4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。
（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-5000元。
二、腦梗死臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)????????????????
患者姓名：?????????性別：??????年齡：????????住院號(hào)：?????
住院日期：??年??月??日??? 出院日期：??年??月??日?????? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天
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時(shí)間
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住院第1天（門(mén)診或急診室到病房）
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住院第2天
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住院第3天
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主
要
診
療
工
作
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□??詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□??完善病歷
□??醫(yī)患溝通，交待病情
□??檢測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）
□??控制體溫，可予物理和藥物降溫
□??防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥
□??合理選擇治療方案及應(yīng)用各類(lèi)藥物
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□??主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□??評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)
□??評(píng)估輔助檢查結(jié)果
□??繼續(xù)防治并發(fā)癥
□??必要時(shí)多科會(huì)診
□??記錄會(huì)診意見(jiàn)
□??開(kāi)始康復(fù)治療
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□??主任醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□??評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)
□??繼續(xù)防治并發(fā)癥
□??必要時(shí)會(huì)診
□??康復(fù)治療
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□??一級(jí)護(hù)理
□??低鹽低脂飲食
□??監(jiān)測(cè)生命體征
□??基礎(chǔ)疾病用藥
□??依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶譜、凝血功能
□??頭顱CT、胸片、心電圖
□??根據(jù)病情選擇：血脂、頭顱MRI
□??根據(jù)病情下達(dá)病危通知
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長(zhǎng)期醫(yī)囑
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□??一級(jí)護(hù)理
□??低鹽低脂飲食
□??監(jiān)測(cè)生命體征
□??基礎(chǔ)疾病用藥
□??依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查異?；?yàn)
□??復(fù)查頭CT
□??依據(jù)病情需要下達(dá)
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□??一級(jí)護(hù)理
□??低鹽低脂飲食
□??監(jiān)測(cè)生命體征
□??基礎(chǔ)疾病用藥
□??依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查異?；?yàn)
□??依據(jù)病情需要下達(dá)
?
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主要護(hù)理工作
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□??入院宣教及護(hù)理評(píng)估
□??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□??觀察病情變化
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□??入院宣教及護(hù)理評(píng)估
□??觀察病情變化
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□??入院宣教及護(hù)理評(píng)估
□??觀察病情變化
|
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病情變異記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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時(shí)間
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住院第4-6天
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住院第7-13天
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住院第8-14天（出院）
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主
要
診
療
工
作
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□??各級(jí)醫(yī)生查房
□??評(píng)估輔助檢查結(jié)果
□??評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)
□??繼續(xù)防治并發(fā)癥
□??必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診
□??康復(fù)治療
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□??通知患者及家屬明日出院
□??向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□??如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案
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□??再次向患者及家屬介紹患者出院后注意事項(xiàng)，出院后治療和家庭保健
□??患者辦理出院手續(xù)，出院
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□??一～二級(jí)護(hù)理
□??低鹽低脂飲食
□??基礎(chǔ)疾病用藥
□??依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??異常檢查復(fù)查
□??復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖
□??必要時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI
□??根據(jù)病情需要下達(dá)
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□??二～三級(jí)護(hù)理
□??低鹽低脂飲食
□??基礎(chǔ)疾病用藥
□??依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??異常檢查復(fù)查
□??明日出院
?
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出院醫(yī)囑
□??通知出院
□??依據(jù)病情給予出院帶藥及建議
□??出院帶藥
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主要護(hù)理工作
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□??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□??觀察病情變化
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□??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□??觀察病情變化
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□??出院帶藥服用指導(dǎo)
□??特殊護(hù)理指導(dǎo)
□??告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)
□??囑其定期門(mén)診復(fù)查
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病情變異記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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