??? 一、腎結(jié)石臨床路徑標準住院流程
?? （一）適用對象。
??? 第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0, N13.201）
??? 行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。
?? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學會泌尿外科學分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）
1.病史。
2.體格檢查。
3.實驗室檢查、影像學檢查。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學會泌尿外科學分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年）
1.適合行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）；
2.能夠耐受手術(shù)。
（四）標準住院日為≤10天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.0, N13.201腎結(jié)石疾病編碼。
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）≤3天。
1.必需檢查的項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X線平片、心電圖。
2.根據(jù)患者病情可選擇項目：腹部X線平片、泌尿系靜脈造影、順行腎盂-輸尿管造影、泌尿系超聲等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦環(huán)丙沙星靜脈滴注：100-200mg/次，一日2次，緩慢靜脈滴注，滴注時間不少于30分鐘。
2.預防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；清潔-污染手術(shù)預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。
（八）手術(shù)日為入院第≤3天。
1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。
2.手術(shù)方式：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）。
3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，術(shù)前半小時應(yīng)用抗菌藥物。
4.輸血：必要時。
（九）術(shù)后住院恢復≤7天。
1.必須復查的檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項目。
2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。
（十）出院標準。
1.一般情況良好。
2.腎造瘺無漏尿。
3.D-J管位置正常。
（十一）變異及原因分析
1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診，進一步診治。
4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。
（十二）參考費用標準：8000-12000元。
二、腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,?N13.201）
行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）
患者姓名：?????????????性別：?????年齡：?????門診號：????????????住院號：???????????????
住院日期：??????年???月??日?????出院日期：??????年??月??日???標準住院日≤10天
?
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時間
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住院第1-2天
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住院第3天
（手術(shù)日）
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住院第4天
（術(shù)后第1天）
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主
要
診
療
工
作
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詢問病史，體格檢查
完成病歷及上級醫(yī)師查房
完成醫(yī)囑
向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項
簽署手術(shù)知情同意書
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術(shù)前預防用抗菌藥物
手術(shù)
術(shù)后標本送結(jié)石分析
術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項
完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄
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觀察病情
矚患者下地活動，拍腹部平片
上級醫(yī)師查房
完成病程記錄
囑患者多飲水
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|
重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
泌尿外科疾病護理常規(guī)
三級護理
飲食◎普食◎糖尿病飲食◎其他
基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）
臨時醫(yī)囑：
血常規(guī)、尿常規(guī)
肝腎功能、電解質(zhì)、血型
感染篩查、凝血功能
胸部X線平片、心電圖
手術(shù)醫(yī)囑
手術(shù)用抗菌藥物
備術(shù)中使用尿管、D-J管
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長期醫(yī)囑：
PCNL術(shù)后護理常規(guī)
一級護理
6小時后恢復術(shù)前飲食
6小時后恢復基礎(chǔ)用藥
腎造瘺管接無菌袋
尿管接無菌袋
臨時醫(yī)囑：
輸液
靜脈使用抗菌藥物
酌情使用止血藥
必要時使用抑酸劑
?
?
|
長期醫(yī)囑：
二級護理
夾閉腎造瘺管
?
臨時醫(yī)囑：
輸液
靜脈使用抗菌藥物
酌情使用止血藥
必要時使用抑酸劑
?
?
?
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主要
護理
工作
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入院介紹
相關(guān)檢查指導
術(shù)前常規(guī)準備及注意實現(xiàn)
手術(shù)體位練習指導
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麻醉后注意事項及病情觀察
術(shù)后引流管護理方法
術(shù)后飲食飲水指導
術(shù)后生活指導
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病情觀察
術(shù)后飲食飲水指導
術(shù)后活動指導
指導引流管護理方法
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1．
2．
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□無 ?□有，原因：
1．
2．
|
□無 ?□有，原因：
1．
2．
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第5-6天
（術(shù)后第2-3天）
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住院第7-8天
（術(shù)后第4-5天）
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住院第9-10天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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觀察病情
上級醫(yī)師查房
觀察腎造瘺部位是否漏尿
完成病程記錄
囑患者多飲水
根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整藥物
?
?
|
觀察病情
上級醫(yī)師查房
完成病程記錄
囑患者多飲水
?
|
觀察病情
上級醫(yī)師查房
出院（不需二次手術(shù)）
向患者及家屬交代出院后注意事項
完成出院病程記錄
囑患者1個月左右拔D-J管（如果留置）
待結(jié)石分析結(jié)果后告知患者，指導飲食
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|
重
要
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
二級護理
酌情拔腎造瘺管
?
臨時醫(yī)囑：
輸液
?
?
|
長期醫(yī)囑：
酌情拔腎造瘺管
酌情拔尿管
?
?
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出院醫(yī)囑：
今日出院
出院帶藥：基礎(chǔ)藥
酌情應(yīng)用預防結(jié)石及排石藥物
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|
主要
護理
工作
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病情觀察
術(shù)后飲食飲水指導
術(shù)后活動指導
指導引流管護理方法
?
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病情觀察
術(shù)后飲食飲水指導
術(shù)后活動指導
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觀察病情變化
指導引流管護理方法
指導辦理出院手續(xù)
用藥指導
遵醫(yī)囑定期復查
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1．
2．
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□無 ?□有，原因：
1．
2．
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□無 ?□有，原因：
1．
2．
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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附件：
腎結(jié)石臨床路徑（2011縣級醫(yī)院版）.docx