??? 一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
?? 第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社,2006年12月出版）、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（2010年）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組，2010）。
1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。
2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。
3.除外癲癇。
4.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（2010）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組，2010）。
1.進行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。
2.抗血小板聚集治療。
3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。
4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。
5.明確有血管狹窄并達到介入標(biāo)準(zhǔn)者予經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)（支架成形術(shù)或球囊擴張術(shù)）治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-14天。
（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院后的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī);
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能;
（3）心電圖；頭顱MRI或CT，頸部血管超聲。
2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：同型半胱氨酸、TCD，CTA、MRA或DSA，心臟彩超、胸部X線平片。
（七）選擇用藥。
1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素及華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。
普通肝素：生理鹽水48ml+肝素2ml，4ml/小時泵入72小時，6小時查一次凝血功能。
低分子肝素：5000u，12小時一次，臍周皮下注射。
華法令：華法令首劑6mg，次日3mg，第三日晨取血，根據(jù)凝血酶原時間和活動度調(diào)整用量。要求凝血酶原時間（PT）和活動度（AT）維持在15%-25% (或20%-30%，門診病人則25%-35%)，或國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)值2-3。開始時應(yīng)每天查凝血功能，穩(wěn)定后每周查1次，若連續(xù)數(shù)周均穩(wěn)定，可每月復(fù)查一次。華法令維持量約1-3mg。
（1）反復(fù)發(fā)作的TIA的患者可予抗凝治療。
（2）對于非心源性TIA患者，以下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等。
（3）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0。
（4）對于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)TIA的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月，最長為1年，控制INR水平在2.0-3.0。
2.抗血小板聚集藥物：阿司匹林50mg-325mg/天；氯吡格雷75mg/天。
（1）對于非心源性栓塞性TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防TIA復(fù)發(fā)?；
（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作為首選藥物；
（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物，但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林。
3.必要時可予他汀類降血脂藥：如辛伐他汀20mg/天；氟伐他汀40mg/天。
（1）TIA如果有動脈硬化證據(jù)，LDLC≥100mg/dl
(2.6mol/L),無冠心病史，推薦強化降脂他丁治療減少卒中，使 LDL-C降低50％，或?qū)⒛繕?biāo)水平設(shè)定為﹤70mg/dl (1.8mol/L)。????
（2）他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察；老年如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測不良反應(yīng)。
（3）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。
4.腦細胞代謝劑：胞二磷膽堿0.5-1.0g/天、乙酰谷酰胺0.9g/天。
5.中成藥治療：如丹參川芎嗪、丹紅等。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者病情穩(wěn)定。
2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。
2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。
3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
4.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。
（十）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：4000-5500元。
二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：?????年??月??日??? 出院日期：?????年??月???日??? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-14天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3天
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史，體格檢查
□??查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI
□? ??初步診斷，確定藥物治療方案
□??向患者及家屬交待病情
□??開化驗單及相關(guān)檢查單
□? ??神經(jīng)功能狀態(tài)評價
□? ??完成首次病程記錄和病歷記錄
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□??上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄
□??評估輔助檢查結(jié)果，分析病因
□??向患者及家屬介紹病情
□? ??根據(jù)病情調(diào)整治療方案
□? ??評價神經(jīng)功能狀態(tài)
□??必要時相應(yīng)科室會診
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□??上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄
□??根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案
□??評價神經(jīng)功能狀態(tài)
□??根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請介入科會診
□??記錄會診意見
□? ??必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)
□? ??一級護理
□? ??飲食
□? ??既往基礎(chǔ)用藥
□? ??抗凝藥物或抗血小板藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)
□? ??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能
□? ??胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸部血管超聲
□? ??根據(jù)情況可選擇：同型半胱氨酸、超聲心動圖、胸片、TCD，CTA、MRA或DSA
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長期醫(yī)囑：
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)
□??一級護理
□??飲食
□??既往基礎(chǔ)用藥
□??抗凝藥物或抗血小板藥
臨時醫(yī)囑：
□??必要時復(fù)查異常的檢查
□??如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT
□??根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查
□??相關(guān)科室會診
?
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長期醫(yī)囑：
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)
□??一級護理
□??飲食
□??既往基礎(chǔ)用藥
□??抗凝藥物或抗血小板藥
臨時醫(yī)囑：
□??必要時復(fù)查異常的檢查
□??如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT
□??依據(jù)病情需要下達
?
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主要
護理
工作
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□??入院宣教及護理評估
□??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□??觀察患者病情變化
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□??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□??觀察患者病情變化
?
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□??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□??觀察患者病情變化
?
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第4-12天
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住院第8-13天
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住院第9-14天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??各級醫(yī)生查房
□??評估輔助檢查結(jié)果
□??評價神經(jīng)功能狀態(tài)
□??有介入指征者介入治療
?
?
?
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□??通知患者及其家屬明天出院
□??向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期
□??如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案
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□??再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健
□??患者辦理出院手續(xù)，出院
?
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)
□??一-二級護理
□??飲食
□??基礎(chǔ)疾病用藥
□??依據(jù)病情下達
臨時醫(yī)囑：
□??異常檢查復(fù)查
□??如果使用華法令，每日測PT/INR
□??依據(jù)病情需要下達
?
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長期醫(yī)囑：
□??神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)
□??二-三級護理
□??飲食
□??基礎(chǔ)疾病用藥
□??依據(jù)病情下達
臨時醫(yī)囑：
□??異常檢查復(fù)查
□??明日出院
?
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出院醫(yī)囑：
□??通知出院
□??依據(jù)病情給予出院帶藥及建議
□??出院帶藥
?
?
?
?
?
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主要
護理
工作
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□??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□??觀察患者病情變化
?
?
?
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□??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□??觀察患者病情變化
?
?
?
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□??出院帶藥服用指導(dǎo)
□??特殊護理指導(dǎo)
□??告知復(fù)診時間和地點
□??交待常見的藥物不良反應(yīng)
□??囑其定期門診復(fù)診
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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