各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、扶貧開發(fā)領導小組辦公室、衛(wèi)生健康委員會、財政局、民政局、殘聯(lián)，市屬開發(fā)區(qū)政工部、扶貧開發(fā)領導小組辦公室、衛(wèi)生健康委員會、財政局、民政局、殘聯(lián)，聊城銀保監(jiān)分局，駐聊各保險公司市級分公司，各有關醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：
為積極推進健康扶貧工作的深入開展，為貧困患者提供便捷高效的醫(yī)療結(jié)算服務，按照省、市扶貧工作安排部署，結(jié)合我市健康扶貧工作分工落實方案和相關要求，現(xiàn)就貧困人員醫(yī)療待遇一站式結(jié)算有關問題通知如下：
一、享受一站式結(jié)算待遇人員范圍
全市建檔立卡扶貧對象、低保對象、特困人員、貧困重度殘疾人員（指建檔立卡貧困戶中持有殘疾證的一、二級殘疾人和三級智力殘疾人、三級精神殘疾人）（以下簡稱“貧困人口”）發(fā)生的醫(yī)療費用，納入一站式結(jié)算補償范圍。?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
二、實行一站式結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍
全市所有納入醫(yī)保定點的市、縣、鄉(xiāng)三級公立醫(yī)療機構(gòu)均實行一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。鼓勵民辦定點醫(yī)療機構(gòu)主動承擔健康扶貧社會責任，可向當?shù)匦l(wèi)健部門提出申請，經(jīng)市衛(wèi)健部門批準后開通一站式結(jié)算業(yè)務。
三、納入一站式結(jié)算的健康扶貧政策
建檔立卡扶貧對象和貧困重度殘疾人員享受基本醫(yī)療保險、居民大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療機構(gòu)減免和商業(yè)補充醫(yī)療保險待遇；低保對象和特困人員享受基本醫(yī)療保險、居民大病保險、醫(yī)療救助待遇。
（一）醫(yī)療保障部門
基本醫(yī)療保險：貧困人口首次住院治療，一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險基金支付的起付標準分別為200元，500元，900元，報銷比例依次為80%，70%，60%，實施基本藥物制度的一級醫(yī)院，基本藥物報銷比例為90%。2019年10月1日起，政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心起付標準降為100元，報銷比例提高至90%。門診慢性病報銷比例為65%。
居民大病保險：貧困人口居民大病保險起付標準降至5000元。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用5000元以上（含）、30萬元以下的部分給予75%補償，30萬元（含）以上的部分給予85%補償，取消其居民大病保險最高支付限額。
醫(yī)療救助：貧困人口政策范圍內(nèi)住院、門診慢性病自付費用救助比例為70%，每人每年住院醫(yī)療救助金額累計不超過15000元。
（二）衛(wèi)健部門
醫(yī)療機構(gòu)減免：建檔立卡扶貧對象和貧困重度殘疾人員住院治療的，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，醫(yī)保目錄外全額自費費用由醫(yī)療機構(gòu)減免10%，在貧困患者辦理出院結(jié)算時給予直接減免。
（三）扶貧部門
醫(yī)療商業(yè)補充保險：扶貧醫(yī)療商業(yè)補充保險實現(xiàn)兜底保障，對建檔立卡扶貧對象政策范圍內(nèi)個人住院醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險、居民大病保險、醫(yī)療救助等補償后，醫(yī)療商業(yè)補充保險再按照累計補償比例不低于90%進行賠付。醫(yī)療商業(yè)補充保險的具體補償標準和年度賠付線由各縣（市、區(qū)）自主確定。
四、一站式結(jié)算各項待遇計算公式
（一）結(jié)算順序
按照基本醫(yī)療保險、居民大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療機構(gòu)減免、醫(yī)療商業(yè)補充保險的順序進行結(jié)算。
（二）計算公式
基本醫(yī)療保險：A=（醫(yī)療總費用-全額自費-部分自負-住院起付線）×報銷比例
居民大病保險：B=（醫(yī)療總費用-全額自費-部分自負-基本醫(yī)保支付-大病起付線）×大病報銷比例
醫(yī)療救助：C=（醫(yī)療總費用-全額自費-基本醫(yī)保支付-居民大病支付）×70%
醫(yī)療機構(gòu)減免：D=全額自費×10%
醫(yī)療商業(yè)補充保險：E=（醫(yī)療總費用-全額自費）×末位保障目標-（基本醫(yī)保支付+居民大病支付+醫(yī)療救助）
（三）貧困患者個人實際自負
建檔立卡扶貧對象和重度殘疾人員：個人實際自負=醫(yī)療總費用-A-B-C-D-E
低保對象和特困人員：個人實際自負=醫(yī)療總費用-A-B-C
五、實行一站式結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法
（一）基本醫(yī)療保險、居民大病保險醫(yī)院墊付費用，由相關部門按照現(xiàn)有規(guī)定進行結(jié)算撥付。
（二）醫(yī)療救助實行縣級統(tǒng)籌，由縣級財政兜底，各縣（市、區(qū)）貧困人口在本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由當?shù)蒯t(yī)保部門直接結(jié)算撥付，向市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診或市內(nèi)跨縣治療發(fā)生的醫(yī)療救助補償費用，醫(yī)院墊付后由參保地醫(yī)保部門直接向各醫(yī)院進行結(jié)算撥付。
（三）扶貧醫(yī)療商業(yè)補充保險的承保機構(gòu)與定點醫(yī)院簽訂結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議期限還付保險賠付資金。在市級醫(yī)院或跨縣就醫(yī)的，就診醫(yī)院落實補償政策后，由承保機構(gòu)所屬的市級公司負責結(jié)算，及時撥付。
六、部門職責分工
各單位要高度重視貧困人口醫(yī)療費用一站式結(jié)算工作，加強部門間的工作銜接和溝通協(xié)調(diào)，建立聯(lián)席會議制度，形成高效順暢的工作配合機制。
各級醫(yī)保部門要做好貧困人口待遇保障工作，為貧困人員提供高效便捷的支付服務；要做好定點結(jié)算工作，確保及時足額撥付各定點醫(yī)療機構(gòu)墊付費用；加強基金監(jiān)管工作，防止基金不合理支出；控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕貧困人口個人負擔。其中各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要重點做好數(shù)據(jù)比對工作，按月向相關部門獲取四類貧困人員的增減變動數(shù)據(jù)，及時在業(yè)務系統(tǒng)內(nèi)進行維護更新；切實做好醫(yī)療救助金的結(jié)算撥付工作，主動和轄區(qū)外相關醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確資金結(jié)算撥付方式和時限，保證款項按時足額撥付到位。
各級衛(wèi)健部門要做好醫(yī)療機構(gòu)的管理工作，加強貫徹落實分級診療制度，確保各級定點醫(yī)療機構(gòu)按要求進行接診；加強醫(yī)院業(yè)務流程審核，確保向貧困人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務；落實醫(yī)療機構(gòu)減免政策，減輕貧困人口個人負擔。
各級財政部門做好基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助金的劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)醫(yī)保部門資金撥付計劃及時劃轉(zhuǎn)相關款項。
各級扶貧部門要做好建檔立卡扶貧對象的資格認定、納入、退出等人員管理工作，建立信息共享機制，確保建檔立卡扶貧對象及時享受健康扶貧待遇。
各級民政部門要做好低保對象和特困人員的資格認定、納入、退出等動態(tài)管理工作，建立信息共享機制，確保低保特困人員及時享受健康扶貧待遇。
各級殘聯(lián)部門要做好重度殘疾人員的資格認定、納入、退出等人員管理工作，建立信息共享機制，確保重度殘疾人員及時享受健康扶貧待遇。
聊城銀保監(jiān)分局要做好相關業(yè)務協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作，確保各相關保險公司按照協(xié)議進行賠付和醫(yī)院墊付資金的劃撥。
各相關保險公司要嚴格執(zhí)行協(xié)議內(nèi)容，落實各項賠付政策，并及時向各定點醫(yī)療機構(gòu)做好資金結(jié)算撥付工作。
各相關定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合一站式結(jié)算工作的開展，按照“一窗制”的要求設置貧困人員結(jié)算專用窗口，建立綠色通道做好支付服務；做好一站式結(jié)算的政策宣傳，在住院處、醫(yī)保結(jié)算中心、病房護士站等窗口張貼便民告示，明示報銷流程；做好貧困人員聯(lián)網(wǎng)登記和費用結(jié)算工作，確保貧困人員一站式結(jié)算工作順利有序開展。
本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。
?2019年7月31日