??? 一、陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)臨床路徑標準住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68
??? 行陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)（ICD-9-CM-3:72.0-O72.2）。
? （二）診斷依據(jù)。
1.《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
2.RCOG Green-top Guideline No.26：Operative vaginal delivery. January 2011
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、RCOG Green-top Guideline No.26：Operative vaginal delivery. January 2011
1.足月妊娠
2.第二產(chǎn)程延長。
3.胎兒窘迫
4.患者及家屬知情同意。
（四）標準住院日為≤5天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68,行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:72.0-O72.2。
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準備。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；???
（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）。
2.根據(jù)患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、B超等。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
2.宮縮劑。
（八）手術(shù)日為分娩時施行。
1.麻醉：陰部神經(jīng)阻滯麻醉。
2.輸血：必要時。
（九）術(shù)后住院恢復3-5天。
1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)。
2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項目：尿常規(guī)等。
3.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥的選擇與使用時間。
（十）出院標準。
1.一般情況良好，體溫正常。
2.子宮復舊良好。
3.會陰切口愈合良好。
4.惡露正常。
（十一）變異及原因分析。
1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產(chǎn)則進出該臨床路徑。
2.因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。
二、產(chǎn)鉗助產(chǎn)臨床路徑表單
適用對象：第一診斷ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68
行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3:72.0-O72.2
患者姓名：??????性別：??????年齡：?????門診號：???????????住院號：????????
住院日期：?????年??月??日????? 出院日期：?????年??月??日? 標準住院日：≤5天
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時間
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住院第1天
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手術(shù)當天
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問孕期情況、病史及體格檢查
□??完成產(chǎn)科入院記錄
□??開出常規(guī)檢查、化驗單
□??上級醫(yī)師查房及分娩方式評估
□??簽署分娩及手術(shù)知情同意書
□??完成上級醫(yī)師查房記錄
?
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□??確定診斷及決定采用經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)時進入本路徑
□??向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項
□??完成手術(shù)準備
□??手術(shù)
□??完成分娩記錄
□??完成手術(shù)記錄
□??向產(chǎn)婦及家屬交代術(shù)后注意事項
□??評估有無手術(shù)并發(fā)癥
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??產(chǎn)前護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)
□? ??大便常規(guī)（必要時）
□? ??血型
□? ??凝血功能
□? ??肝、腎功能、電解質(zhì)
□? ??感染性疾病篩查（孕期未做者）
□? ??胎兒超聲、胎心監(jiān)護
□? ??抗菌藥物皮試（必要時）
□??其他醫(yī)囑
|
長期醫(yī)囑：
□? ??產(chǎn)后護理常規(guī)
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??保留導尿管（必要時）
□? ??觀察宮底及陰道流血情況
□? ??會陰護理
□? ??口服或靜滴抗菌藥物
□? ??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??今行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)
□? ??術(shù)前準備
□? ??其他醫(yī)囑
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主要護理
工作
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□? ??入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備）
□? ??入院護理評估
□? ??靜脈取血
□? ??指導孕婦進行各項產(chǎn)前輔助檢查
|
□? ??產(chǎn)婦術(shù)前準備
□? ??術(shù)前心理護理
□? ??術(shù)后心理護理及生活護理
□? ??觀察產(chǎn)婦情況
□? ??指導及幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮
□? ??健康教育包括飲食等指導產(chǎn)婦術(shù)后活動
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病情變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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|
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?
?
?
?
?
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時間
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術(shù)后第1-4天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□? ??醫(yī)師查房，術(shù)后評估：觀察有無尿潴留，產(chǎn)后子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房等評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及切口感染
□? ??完成病程記錄
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□? ??醫(yī)師查房，進行產(chǎn)后子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房等評估，重點評估會陰切口有無感染、血腫等并發(fā)癥情況，明確是否出院
□? ??拆線（必要時）
□? ??完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等
□? ??向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等
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重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??產(chǎn)后護理常規(guī)
□? ??新生兒護理
□? ??二級護理
□? ??飲食
□? ??會陰護理
□? ??口服或靜滴抗菌藥物
□? ??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)
□??尿常規(guī)（必要時）
□??其他醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??定期門診隨診
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主要護理
工作
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□? ??術(shù)后心理護理及生活護理
□? ??觀察產(chǎn)婦情況
□? ??指導及幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮
□? ??健康教育包括飲食等指導產(chǎn)婦術(shù)后活動
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□? ??指導患者辦理出院手續(xù)
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病情變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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