??? 一、賁門失弛緩癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.001）
??? 行食管下段賁門肌層切開或+胃底折疊術(shù)（入路包括經(jīng)胸或經(jīng)腹，手術(shù)方式包括開放和腔鏡）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)
1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長，癥狀時(shí)輕時(shí)重。
2.輔助檢查：上消化道鋇劑造影可見賁門部鳥嘴樣狹窄，賁門上段食管擴(kuò)張、鋇劑存留；胃鏡可見賁門上段食管食物潴留，粘膜充血水腫，賁門關(guān)閉，但鏡體仍可順利通過；食管測壓顯示食管下段高壓帶，吞咽時(shí)壓力無下降。
3.鑒別診斷：賁門癌、彌漫性食管痙攣以及結(jié)締組織病導(dǎo)致的食管硬化癥等。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)
1.非手術(shù)治療:
（1）口服藥物：鈣通道拮抗劑、硝酸鹽制劑等。適用于不能耐受擴(kuò)張及手術(shù)治療的患者，也可作為進(jìn)一步治療的準(zhǔn)備治療。
（2）局部注射肉毒堿：適用于高齡或不適于做擴(kuò)張及手術(shù)治療的患者，也可作為擴(kuò)張后的輔助治療。
（3）球囊擴(kuò)張：適用于藥物治療不滿意、病情較重的病人，但不適于小兒及高齡患者。
2.手術(shù)治療：食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊術(shù)。適用于診斷明確，癥狀明顯的患者。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤13天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.001）疾病編碼。
2.無手術(shù)禁忌證。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤5天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，便常規(guī)，血型；
（2）凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖；
（4）上消化道鋇劑造影和/或胃鏡。
2.根據(jù)患者病情選擇：食管測壓，超聲心動(dòng)圖（高齡或既往有相關(guān)病史者）、肺功能。
3.術(shù)前準(zhǔn)備：
（1）術(shù)前3日開始進(jìn)流食，并在餐后口服慶大霉素生理鹽水和滅滴靈沖洗食管，術(shù)前1日禁食;
（2）手術(shù)日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，保留胃管;如食管內(nèi)殘留物多，可將禁食及食管沖洗時(shí)間延長1天。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用1次抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第≤6天。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
2.手術(shù)方式：食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊術(shù)。
3.輸血：視術(shù)中具體情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤11天。
1.術(shù)后心電監(jiān)護(hù)。
2.補(bǔ)液抗炎治療（抗菌藥物+抑制胃酸藥物）。
3.術(shù)后1天復(fù)查胸片、血常規(guī)。
4.術(shù)后1天可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可拔除胃管。
5.如術(shù)中無粘膜破損，術(shù)后2天可飲水（經(jīng)胸者可在飲水前口服亞甲藍(lán)證實(shí)無消化道瘺），術(shù)后3天可進(jìn)流食；如術(shù)中粘膜破損，則在術(shù)后5天行上消化道確認(rèn)無消化道瘺后開始進(jìn)流食。
6.經(jīng)胸手術(shù)者術(shù)后視情況拔除胸腔引流管。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好，體溫正常，進(jìn)半流食順利。
2.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)化驗(yàn)無明顯異常。
3.切口無感染征象或可門診處理的傷口情況。
（十一）變異及原因分析。
1.既往有胸腔或腹腔手術(shù)史，可影響手術(shù)方式的選擇。
2.因手術(shù)后發(fā)生消化道瘺或其他并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長。
3.因患者伴發(fā)其他疾病，導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)后住院時(shí)間延長。
二、賁門失弛緩癥臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.001）
行食管下段賁門肌層切開或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）
（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號(hào)：???????住院號(hào)：??????
住院日期：???年??月??日????出院日期：???年??月???日?????標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤13天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第2-5天（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□?一般病史詢問，體格檢查，完成病歷
□?開化驗(yàn)及檢查單
□?主管醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
□?初步確定治療方式（經(jīng)胸或經(jīng)腹）
?
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診
□?住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?術(shù)前心肺功能準(zhǔn)備，血糖血壓調(diào)整等
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□?上級(jí)醫(yī)生查房
□?完成術(shù)前準(zhǔn)備
□?術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案
□?完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、授權(quán)同意書
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)
□?飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□?凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)
□?感染性疾病篩查
□?肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖
□?內(nèi)鏡檢查＋活檢
□?影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸腹部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、
□?上消化道造影超聲心動(dòng)圖、食道內(nèi)鏡超聲、頸部超聲（可選）
□?
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長期醫(yī)囑：
□?流質(zhì)飲食
□?呼吸道準(zhǔn)備
□?相關(guān)科室會(huì)診
□?生理鹽水500ml+慶大霉素24萬單位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）
臨時(shí)醫(yī)囑：
?
|
長期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)
□?流質(zhì)飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
?術(shù)前醫(yī)囑
□?明日在全麻下行食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊術(shù)
□?術(shù)前禁食水
□?術(shù)前腸道準(zhǔn)備
□?術(shù)前留置胃管
?
□?備血
□?抗生素皮試
□?其他特殊醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□?介紹病房環(huán)境和設(shè)備
□?入院護(hù)理評(píng)估
□?宣教及輔助戒煙
?
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□?觀察患者病情變化
□?呼吸功能鍛煉
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□?宣教等術(shù)前準(zhǔn)備
□?提醒患者禁食水
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第3-6天
（手術(shù)日）
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住院第4-7天
（術(shù)后第1天）
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住院第5-8天
（術(shù)后第2天）
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主
要
診
療
工
作
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□?留置胃管或加留置十二指腸營養(yǎng)管
□?留置尿管
□?手術(shù)
□?術(shù)者完成手術(shù)記錄
□?住院醫(yī)生完成術(shù)后病程
□?主管醫(yī)生查房
□?觀察生命體征
□?向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)
□?呼吸道管理
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?住院醫(yī)師完成病程書寫
□?觀察胸腔引流及胃腸減壓情況
□?觀測生命體征
□?注意生命體征及肺部呼吸音
□?鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰
□?必要時(shí)纖支鏡吸痰
□?靜脈或/和腸內(nèi)營養(yǎng)
□?呼吸道管理
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□?上級(jí)醫(yī)生查房
□?住院醫(yī)生完成病程書寫
□?視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片
□?應(yīng)用靜脈或/和腸內(nèi)營養(yǎng)
□?視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥
□?必要時(shí)纖支鏡吸痰
□?視情況停用或調(diào)整抗菌藥物
□?視情況拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?特級(jí)或一級(jí)護(hù)理
□?禁食水
□?吸氧
□?清醒后半臥位
□?持續(xù)胃腸減壓，心電監(jiān)護(hù)
□?體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測
□?胸管引流記量
□?持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量
□?氣道管理相應(yīng)用藥
□?預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物
□?鎮(zhèn)痛藥物
□?抑酸藥物
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?其他特殊醫(yī)囑
|
長期醫(yī)囑：
□?胸外科一級(jí)護(hù)理
□?靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)支持
□?抗凝藥物（依據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)可選）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□?胸片
□?其他特殊醫(yī)囑
|
長期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理
□?停胸腔閉式引流計(jì)量
□?停胃腸減壓
□?進(jìn)流食
□?停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?拔胸腔閉式引流管
□?拔除尿管
□?拔除胃管
□?切口換藥
□?胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□?必要時(shí)上消化道造影
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主要
護(hù)理
工作
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□?術(shù)晨留置胃管、尿管
□?密切觀察患者病情變化
□?心理和生活護(hù)理
□?保持呼吸道通暢
?
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□?密切觀察患者病情變化
□?指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練
□?術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?鼓勵(lì)患者咳嗽、下床活動(dòng)
|
□?觀察患者病情變化
□?呼吸功能訓(xùn)練
□?心理與生活護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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|
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第6-11天
術(shù)后第3-5天
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住院第7-12天
術(shù)后第4-6天（出院前日）
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住院第≤13天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?觀察切口情況，有無感染
□?檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果
□?觀察胃腸功能恢復(fù)情況
□?觀察胸管引流情況，根據(jù)引流情況決定拔除胸腔引流管
|
□?觀察切口情況，有無感染
□?檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果
□?觀察胃腸功能恢復(fù)情況
?
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□?上級(jí)醫(yī)生查房，明確是否出院
□?住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁等
□?向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時(shí)間、后續(xù)治療等
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑
長期醫(yī)囑
□?外科二級(jí)護(hù)理
□?流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù)情況而定）
□?抗菌藥物
□?靜脈營養(yǎng)
臨時(shí)醫(yī)囑
□?復(fù)查胸片及上消化道造影
□?換藥
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長期醫(yī)囑
□?外科二級(jí)護(hù)理
□?流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù)情況而定）
臨時(shí)醫(yī)囑
□?換藥
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□?通知出院
□?出院帶藥
□?定期復(fù)診
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主要
護(hù)理
工作
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□?病人一般狀況，切口情況及手術(shù)部位情況
□?鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)
□?術(shù)后心理及生活護(hù)理
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□?病人一般狀況及切口情況
□?患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)
|
□?指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
|
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病情
變異
記錄
|
□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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|
醫(yī)師
簽名
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