??? 一、上瞼下垂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為上瞼下垂（ICD-10: H02.4，Q10.10）。
??? 行上瞼下垂矯正術(shù)(ICD-9-CM-3:08.3)。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.出生后數(shù)月、數(shù)年雙眼上瞼下垂遮蓋瞳孔2mm以上，上瞼部分或全部不能提起，伴有聳眉、下頜上抬、仰頭視物等特殊面容；單眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，存在弱視的可能性。
2.提上瞼肌肌力試驗(yàn)小于或等于4mm、額肌功能良好、Bell征陽性、眼位及眼球運(yùn)動(dòng)無異常。
3.鑒別診斷：
（1）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂；
（2）Marcus-Gunn綜合癥。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）和《眼科手術(shù)學(xué)—理論與實(shí)踐》（人民衛(wèi)生出版社）。
1.先天性上瞼下垂以手術(shù)治療為主。如果遮蓋瞳孔，為避免弱視應(yīng)盡早手術(shù)，特別是單眼患兒。
2.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂應(yīng)先進(jìn)行病因治療或藥物治療，如無效時(shí)再考慮手術(shù)治療。
3.先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹應(yīng)先施行斜視矯正術(shù)，術(shù)后眼位正位、Bell征陽性者再行上瞼下垂手術(shù)。
4.根據(jù)患者病情選擇手術(shù)方式：包括提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、闊筋膜或硅膠懸吊術(shù)、Müller肌縮短術(shù)和提上瞼肌腱膜修補(bǔ)術(shù)等。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10: H02.4，Q10.10上瞼下垂疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查；
（3）心電圖、胸部X線檢查（全麻患兒）。
2.眼部?？茩z查：
（1）視力和矯正視力；
（2）提上瞼肌肌力和上瞼下垂量；
（3）上直肌和下斜肌等眼外肌功能；
（4）有無Bell’s現(xiàn)象和上瞼遲滯現(xiàn)象；
（5）有無Macus Gunn現(xiàn)象，必要時(shí)進(jìn)行新斯的明試驗(yàn)。
3.根據(jù)患者病情可選擇超聲心動(dòng)圖等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者病情，可考慮使用第一代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院第2-3天。
1.麻醉方式：局麻或全麻（兒童）。??
2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。??????????????
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：
（1）角膜上皮、上瞼、結(jié)膜情況；
（2）縫線位置、切口對合情況；
（3）眼球運(yùn)動(dòng)情況和Bell’s現(xiàn)象。
2.術(shù)后用藥：原則上不使用抗菌藥物。總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.傷口愈合好，無活動(dòng)性出血及感染征象。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.有影響手術(shù)的合并癥，如矯正不足、矯正過度、上瞼內(nèi)翻倒睫、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂和眉額區(qū)血腫等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。
（十二）參考標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：1500-3000元。
?二、上瞼下垂臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為上瞼下垂（ICD-10：H02.4，Q10.10）
行上瞼下垂矯正術(shù)(ICD-9-CM-3:08.3)
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：?????年???月???日??? 出院日期：?????年???月? ??日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天
|
時(shí)間
|
住院第1天
|
住院第1-2天
|
住院第2-3天（手術(shù)日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??完成病歷書寫
□? ??開化驗(yàn)單或補(bǔ)充完善
□? ??上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估
□? ??初步確定手術(shù)方式和日期
|
□??上級醫(yī)師查房
□??完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估
□??根據(jù)體檢行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□??完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□??住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□??簽手術(shù)知情同意書
□??向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
|
□? ??手術(shù)
□? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□? ??住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??向患者及家屬交待病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□? ??眼科三級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查
□? ??需全麻者查胸部X線檢查、心電圖
□? ??超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）
|
長期醫(yī)囑：
□? ??患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
術(shù)前醫(yī)囑：
□? ??常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻或全麻下行◎瞼下垂修補(bǔ)術(shù)：額肌瓣矯正術(shù)、額肌腱膜瓣懸吊術(shù)、硬腦膜異體額肌懸吊術(shù)；◎上瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊術(shù)、上瞼肌腱膜前徙術(shù)
□? ??術(shù)前禁食水（全麻患者）
□? ??術(shù)前術(shù)眼結(jié)膜蘘沖洗
|
長期醫(yī)囑：
□? ??眼科術(shù)后二級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼
□? ??抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??今日在局麻或全麻下行◎瞼下垂修補(bǔ)術(shù)：額肌瓣矯正術(shù)、額肌腱膜瓣懸吊術(shù)、硬腦膜異體額肌懸吊術(shù)；◎上瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊術(shù)、上瞼肌腱膜前徙術(shù)
□? ??傷口冰敷
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□? ??病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹
□? ??入院護(hù)理評估
□? ??醫(yī)院相關(guān)制度介紹
□? ??執(zhí)行醫(yī)囑
□? ??飲食宣教、生命體征監(jiān)測
□? ??介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問題
□? ??完成護(hù)理記錄單書寫
|
□? ??指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境
□? ??介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識
□? ??介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問題
□? ??術(shù)前心理與生活護(hù)理
□? ??健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)
□? ??執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑
□? ??完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫
|
□??觀察生命體征變化、傷口有無滲出
□??健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)
□??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□??執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑
□??完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單書寫
□??觀察動(dòng)態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑
□??介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等應(yīng)注意的問題
|
|
病情
變異
記錄
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
|
時(shí)間
|
住院3-5天
（術(shù)后第1-2天）
|
住院5-6天
（術(shù)后第3天）
|
住院7天
（術(shù)后第4天，出院日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□? ??上級醫(yī)師查房，觀察病情變化
□? ??住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□? ??注意眼瞼腫脹瘀血程度，眼瞼瞼緣位置，瞼裂閉合不全程度
□? ??觀察結(jié)膜、角膜、角膜上皮等情況
|
□? ??上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，拆除皮膚縫線，確定有無手術(shù)并發(fā)癥，觀察切口愈合情況，明確是否出院
□? ??住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
?
|
□? ??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書
□? ??向患者及家屬交待出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理
|
|
重
要
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□? ??眼科術(shù)后二級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼
□? ??抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??術(shù)眼常規(guī)換藥
□? ??術(shù)眼繃帶包扎或傷口冰敷
|
長期醫(yī)囑：
□? ??眼科術(shù)后二級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼
□? ??抗菌藥物眼膏涂術(shù)眼
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??術(shù)眼常規(guī)換藥
□? ??拆除術(shù)眼下眼瞼皮膚牽引縫線
|
出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
n??術(shù)眼抗菌藥物眼膏涂眼
n??術(shù)眼潤眼凝膠涂眼
□? ??術(shù)后7-10天拆除術(shù)眼上眼瞼皮膚縫線（門診）
□? ??術(shù)后復(fù)診
□? ??弱視治療
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□? ??執(zhí)行術(shù)后長短期醫(yī)囑
□? ??健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法
□? ??術(shù)后用藥知識宣教
□? ??監(jiān)測患者生命體征變化、觀察術(shù)眼：◎倒睫◎結(jié)膜脫垂◎暴露性角膜炎◎瞼緣位置◎腫脹程度
□? ??執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)護(hù)理措施
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??完成術(shù)后護(hù)理記錄單
|
□? ??執(zhí)行術(shù)后長短期醫(yī)囑
□? ??監(jiān)測患者生命體征變化、觀察術(shù)眼：◎倒睫◎結(jié)膜脫垂◎暴露性角膜炎◎瞼緣位置◎腫脹程度
□? ??執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)護(hù)理措施
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??完成術(shù)后護(hù)理記錄單
|
□? ??出院指導(dǎo)及注意事項(xiàng)
□? ??執(zhí)行醫(yī)囑、完成出院護(hù)理記錄單
|
|
病情
變異
記錄
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
|
護(hù)士簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師簽名
|
|
|
|