??? 一、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
?? (一)適用對象。
??? 第一診斷為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）（ICD-10：G40.309）。
?（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-癲癇病分冊》（2007年）和《國際最新癲癇持續(xù)狀態(tài)指南》（2010年）。
經(jīng)典癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作超過30min或兩次/兩次以上間斷發(fā)作，發(fā)作間期無意識恢復(fù)。但GCSE按實(shí)際操作定義執(zhí)行，即發(fā)作超過5min以上或兩次/兩次以上發(fā)作，發(fā)作之間無意識恢復(fù)。
（三）治療方案的選擇。
1.一般措施
（1）生命支持：首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝功、血?dú)夥治?、心電圖等。
（3）病因檢查：根據(jù)病史和體格檢查進(jìn)行相應(yīng)臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。
2.終止GCSE措施
（1）一線藥物：首選地西泮，首次負(fù)荷劑量10mg-20mg，靜脈推注，推注速度2mg/min。發(fā)作未終止者，15-30min后重復(fù)注射一次；如未終止，可用100mg-200mg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水中于12小時(shí)緩慢靜脈滴注。發(fā)作仍未終止者改為二線藥物治療。
（2）二線藥物：選用丙戊酸鈉，首次負(fù)荷劑量15mg/kg-30mg/kg，靜脈推注，推注速度3mg/kg/min-6mg/kg/min；發(fā)作終止者可予維持劑量1mg/kg/h，24小時(shí)后口服丙戊酸鈉替換；發(fā)作仍未終止者改為選用苯巴比妥，首次負(fù)荷劑量10mg/kg-20mg/kg，靜脈推注，推注速度50mg/min，發(fā)作仍持續(xù)者可追加5mg/kg-10mg/kg，此時(shí)有條件可進(jìn)入具有監(jiān)測與救治條件的重癥監(jiān)護(hù)病房；發(fā)作終止者可予維持劑量2mg/kg/d-4mg/kg/d，24小時(shí)后口服苯巴比妥替換；發(fā)作仍未終止者改為三線藥物治療。
（3）三線藥物：首選咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖首次負(fù)荷劑量0.2mg/kg，靜脈推注；維持劑量0.05mg/kg/h-0.4mg/kg/h。24小時(shí)后改為肌肉注射苯巴比妥?；颊咴谌€藥物治療治療期間，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心電，并在機(jī)械通氣前提下開始用藥，必要時(shí)請麻醉師協(xié)助。
3.后續(xù)治療：根據(jù)患者具體情況選擇合適的口服抗癲癇藥物。
4.病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)疾病編碼。
2.同時(shí)合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實(shí)施患者。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?、頭顱CT或MRI檢查、腦電圖。
（七）選擇用藥。
1.靜脈輸注AEDs原則：快速達(dá)到治療血藥濃度，迅速終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。
2.靜脈輸注AEDs注意事項(xiàng)：注意藥品的禁忌證和不良反應(yīng)，特別是老年群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導(dǎo)藥物的作用。
（1）肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。
（2）腎功能損害患者和老年患者適當(dāng)減少AEDs劑量。
（3）過敏體質(zhì)患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥物。
（4）應(yīng)用苯巴比妥患者合并用藥時(shí)考慮其P450肝酶誘導(dǎo)作用。
（5）應(yīng)用抗生素等其他藥物時(shí)考慮對抗癲癇藥物血藥濃度的影響。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.GCSE終止，病因明確，病情穩(wěn)定。
2.抗癲癇藥物的不良反應(yīng)糾正，進(jìn)一步治療方案確定，神經(jīng)功能評估完畢。
（九）變異及原因分析。
1.癲癇發(fā)作可能為非癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察后排除GCSE。
2.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)和需要病因治療可適當(dāng)延長住院時(shí)間。
（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-3000元
二、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（ICD-10：G40.309）
患者姓名：?????????性別：????年齡：????門診號：?????????住院號：????????????
住院日期：????年???月???日??出院日期：????年???月???日?標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天
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時(shí)間
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住院第1天
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主
要
診
療
工
作
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□?生命體征監(jiān)護(hù)（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）
□?基礎(chǔ)生命支持（氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫）
□?初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案
□?糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等
□?快速了解病史及查體
□?查看既往輔助檢查：影像學(xué)、腦電圖等
□?初步診斷，包括SE發(fā)作類型、發(fā)作特點(diǎn)，查尋潛在病因及誘發(fā)因素
□?開化驗(yàn)單（血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能）及相關(guān)檢查單（如頭CT或MRI/心電圖等）
□?完成病程記錄等病歷書寫
□?難治性SE?準(zhǔn)備請麻醉科氣管插管，有條件的轉(zhuǎn)NICU，行床旁腦電圖監(jiān)測及呼吸機(jī)床旁準(zhǔn)備
□?發(fā)作控制后進(jìn)行臨床（尤其意識）和/或腦電圖的評價(jià)
□?及時(shí)與家屬溝通：交待病情、治療目的、風(fēng)險(xiǎn)和診療計(jì)劃
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?神經(jīng)科重癥護(hù)理常規(guī)
□?特級護(hù)理
□?生命體征監(jiān)護(hù)（呼吸、心率、血壓、血氧、體溫）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?生命支持（氣道開放、給氧、開放靜脈輸液通路、物理降溫）
□?靜脈抗癲癇藥物盡快終止SE
□?迅速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂
□?檢查：血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質(zhì)、心電圖
□?腦水腫者甘露醇脫水降顱壓治療
□?補(bǔ)液：生理鹽水
□?難治性SE有條件的轉(zhuǎn)NICU
□ 難治性SE或在NICU呼吸衰減患者需氣管插管，必要時(shí)機(jī)械通氣
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主要
護(hù)理
工作
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□?入院介紹及制度宣教
□?入院護(hù)理評估（意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況）
□?書寫護(hù)理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況
□?記錄發(fā)作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作起始部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁）
□?做好防御措施（床檔保護(hù)套、準(zhǔn)備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機(jī),抬高頭位30度）
□?做好發(fā)作護(hù)理：扶持患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)以防誤吸，發(fā)作后吸痰，大小便失禁更換衣服床單
□?協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備
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疾病變異記錄
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□ 無? □ 有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時(shí)間
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住院第2天
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住院第3–4天
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主
要
診
療
工
作
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□ 二級醫(yī)師查房，書寫查房記錄
□?明確癲癇持續(xù)狀態(tài)分類及病因診斷
□?記錄并分析發(fā)作特點(diǎn)
□?根據(jù)患者病情、輔助檢查結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方案，進(jìn)行藥物調(diào)整，SE控制后予以AEDs維持用藥
□ 復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)藥物不良反應(yīng)
□?不明原因患者必要時(shí)行腰穿檢查
□?發(fā)作不對稱或病因不明者，行頭顱CT
□?肺部感染患者根據(jù)病情查胸片、血常規(guī)，予以抗生素治療
□?及時(shí)與家屬溝通，介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果
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□?上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄
□?記錄臨床發(fā)作，發(fā)作終止后行意識及神經(jīng)功能評估
□?必要時(shí)修正診斷和治療方案
□?必要時(shí)行頭顱MRI和發(fā)作間期腦電圖檢查
□?根據(jù)發(fā)作情況及檢查結(jié)果進(jìn)行藥物調(diào)整
□?逆轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)
□?及時(shí)與家屬溝通，向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果及下一步診療計(jì)劃
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)
□?一級護(hù)理
□?盡早腸道營養(yǎng)
□ SE控制后予以口服抗癲癇藥物維持療效
□?肺部感染患者根據(jù)病情予以抗菌藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑（必要時(shí)）：
□?頭顱影像學(xué)檢查頭顱CT
□?不明原因者行腰穿腦脊液檢查
□?復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、
□?胸片
□?痰培養(yǎng)
□?發(fā)熱患者物理降溫
□?發(fā)作控制患者擬行脫機(jī)
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長期醫(yī)囑：
□?神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)
□?一/二級護(hù)理
□?口服抗癲癇藥物
臨時(shí)醫(yī)囑（必要時(shí)）：
□?腦電圖監(jiān)測
□?復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?
□?復(fù)查痰培養(yǎng)
□?發(fā)熱患者行物理降溫
□?發(fā)作控制患者擬行脫機(jī)
?
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主要
護(hù)理
工作
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□?運(yùn)用安全流程，進(jìn)行安全護(hù)理
□?記錄發(fā)作情況（意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、四肢運(yùn)動及有無損傷）
□?協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備
□?書寫護(hù)理記錄
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□?做好安全護(hù)理
□?記錄發(fā)作情況
□?書寫護(hù)理記錄
□?針對具體情況做個(gè)體化調(diào)整
?
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疾病
變異
記錄
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□ 無? □ 有，原因：
1.
2.
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□ 無? □ 有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
?
?
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時(shí)間
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住院第5–12天
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住院第13天
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住院第14天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?三級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄
□?觀察癲癇發(fā)作情況及病情變化，評價(jià)藥物治療效果以及是否需要調(diào)整藥物
□ NICU患者脫機(jī)成功或意識好轉(zhuǎn)，擬轉(zhuǎn)普通病房
□?向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果和治療效果，征求家屬及患者意見后制定下一步診療計(jì)劃
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□?上級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄
□?根據(jù)發(fā)作類型調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診
□?復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)
□?書寫病程記錄及出院小結(jié)
□?向患者及家屬介紹病情及出院后注意事項(xiàng)
□?轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄
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□?向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)
□?患者辦理出院手續(xù)，出院
□?轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)
□?一/二級護(hù)理飲食
□?口服藥物
?
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?轉(zhuǎn)科（由NICU轉(zhuǎn)普通病房者）
?
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長期醫(yī)囑：
□?神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)
□?一/二級護(hù)理
□?口服藥物
?
?
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?明日出院或轉(zhuǎn)科
?
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出院醫(yī)囑：
□?出院帶藥
□?門診隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□?做好安全護(hù)理
□?督導(dǎo)服藥，避免自行用藥、減藥及停藥
□?記錄發(fā)作情況
□?書寫護(hù)理記錄
□?健康教育：針對具體情況做個(gè)體化指導(dǎo)
?
?
?
?
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□?做好出院指導(dǎo)
①遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo)
②選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險(xiǎn)活動，防止意外傷害
③指導(dǎo)定期癲癇門診隨診
□?完成出院護(hù)理病歷書寫
□?健康教育
?
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□?出院帶藥及服藥指導(dǎo)
□?特殊護(hù)理指導(dǎo)
□?告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)
□?交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期癲癇門診復(fù)診
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病情
變異
記錄
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□ 無? □ 有，原因：
1.
2.
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□ 無? □ 有，原因：
1.
2.
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□ 無? □ 有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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