??? 一、髕骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
?? （一）適用對象。
??? 第一診斷為閉合性髕骨骨折（ICD-10：S82.001）
??? 行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。
1.病史：外傷史。
2.體格檢查：患膝腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等。
3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)髕骨骨折。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.年齡在16歲以上。
2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。
3.全身狀況允許手術(shù)。
4.首選克氏針張力帶固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.001髕骨骨折疾病編碼。???????
2.外傷引起的單純性、新鮮髕骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和損傷。
5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-4天。
1.必須的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；
（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）骨科X線檢查。
2.?根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：下肢血管超聲、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用1次；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院第1-4天。
1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉。
2.手術(shù)方式：髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針張力帶、空心釘?shù)取?
4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-9天。
1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。
2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。
（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；
（4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。
4.保護(hù)下功能鍛煉。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無明顯異常。
2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。
3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。
2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長。
3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。
4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元。
二、髕骨骨折臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為髕骨骨折（ICD-10：S82.001 ）
行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????住院號：??????門診號：??????
住院日期：???年??月??日???出院日期：???年??月??日????標(biāo)準(zhǔn)住院日?≤16天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-4天（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??上級醫(yī)師查房
□??初步的診斷和治療方案
□??完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫
□??開具檢查檢驗(yàn)單
□??完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□??行患肢牽引或制動(dòng)
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□??上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估
□??確定診斷和手術(shù)方案
□??完成上級醫(yī)師查房記錄
□??完善術(shù)前檢查項(xiàng)目
□??收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情
□? ??請相關(guān)科室會(huì)診
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□???上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案
□???完成上級醫(yī)師查房記錄等
□???向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書
□???麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書
□??完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??骨科常規(guī)護(hù)理
□??二級護(hù)理
□??飲食
□??患肢石膏（支具）固定
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)
□? ??凝血功能
□? ??電解質(zhì)、肝功能、腎功能
□? ??感染性疾病篩查
□? ??胸部X線平片、心電圖
□???骨科X線檢查
□? ??根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?
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長期醫(yī)囑：
□??骨科護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??飲食
□? ??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)
□??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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長期醫(yī)囑：同前
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??術(shù)前醫(yī)囑
□??明日在椎管內(nèi)麻醉和/或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)
□??術(shù)前禁食水
□??術(shù)前用抗菌藥物皮試
□??術(shù)前留置導(dǎo)尿管
□??術(shù)區(qū)備皮
□? ??其他特殊醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□??入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）
□??入院護(hù)理評估
□? ??觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理
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□??觀察患者病情變化
□??防止皮膚壓瘡護(hù)理
□? ??心理和生活護(hù)理
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□??做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□??提醒患者術(shù)前禁食水
□? ??術(shù)前心理護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
|
□無?□有，原因：
1.
2.
|
□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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|
|
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醫(yī)師
簽名
|
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?
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時(shí)間
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住院第5天
（手術(shù)日）
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住院第6天
（術(shù)后第1日）
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住院第7天
（術(shù)后第2日）
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|
主
要
診
療
工
作
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□??手術(shù)
□??向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)
□??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□??完成術(shù)后病程
□??上級醫(yī)師查房
□??麻醉醫(yī)師查房
□??觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理
|
□??上級醫(yī)師查房
□??完成病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理
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□??上級醫(yī)師查房
□??完成病程記錄
□??拔除引流管，傷口換藥
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??一級護(hù)理
□??飲食
□??患肢抬高
□??留置引流管并記引流量
□??抗菌藥物
□??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??今日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)
□??心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）
□??補(bǔ)液
□??止吐、止痛等對癥處理（酌情）
□??急查血常規(guī)
□? ??輸血（根據(jù)病情需要）
|
長期醫(yī)囑：
□??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??一級護(hù)理
□??飲食
□??患肢抬高
□??留置引流管并記引流量
□??抗菌藥物
□??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查血常規(guī)
□??輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）
□??換藥
□??鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）
?
|
長期醫(yī)囑：
□??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??一級護(hù)理
□??飲食
□??患肢抬高
□??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療
□??其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）
□??輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）
□??換藥，拔引流管
□??止痛等對癥處理（酌情）
?
|
|
主要護(hù)理工作
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□??觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師
□??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□??觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄
□??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
|
□??觀察患者病情變化
□??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
|
|
病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
|
□無?□有，原因：
1.
2.
|
□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第8天
（術(shù)后第3日）
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住院第9天
（術(shù)后第4日）
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住院第10-16天
（術(shù)后第5-9日，出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??上級醫(yī)師查房
□??住院醫(yī)師完成病程記錄
□??傷口換藥（必要時(shí)）
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□??上級醫(yī)師查房
□??住院醫(yī)師完成病程記錄
□??傷口換藥（必要時(shí)）
□??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片
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□??上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□??完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷
□? ??向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
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重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??飲食
□??其他特殊醫(yī)囑
□??術(shù)后功能鍛煉
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）
□??補(bǔ)液（必要時(shí)）
□??換藥（必要時(shí)）
□? ??止痛等對癥處理
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長期醫(yī)囑：
□??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??二級護(hù)理
□??飲食
□??其他特殊醫(yī)囑
□??術(shù)后功能鍛煉
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）
□??補(bǔ)液（必要時(shí)）
□??換藥（必要時(shí)）
□? ??止痛等對癥處理
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□?????日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）
□??出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查
□? ??不適隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□??觀察患者病情變化
□??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□??觀察患者病情變化
□??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??術(shù)后心理和生活護(hù)理
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□??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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