??? 一、急性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
?? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）
??? 行闌尾切除術(shù)。
?? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。
2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。
4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，明確有無(wú)闌尾周?chē)谆蚰撃[形成。
5.鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石、婦科疾病等。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。
2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。
3.對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）疾病編碼。
2.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；
（2）電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖。
2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。
（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。
1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。
2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。
3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤9天。
1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。
2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。
3.術(shù)后用藥：應(yīng)用廣譜抗菌藥物和抗厭氧菌藥物,預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。如手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況使用抗菌藥物。
4.術(shù)后2-3天切口換藥，如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理。
5.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食。
2.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。
3.切口愈合良好（可在門(mén)診拆線）。
（十一）變異及原因分析。
1.對(duì)于闌尾周?chē)撃[形成者，先予抗炎治療，如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)，必要時(shí)行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。
2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門(mén)脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元。
?二、急性闌尾炎臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）
行闌尾切除術(shù)
患者姓名：?????????????性別：?????年齡：?????門(mén)診號(hào)：????????住院號(hào)：??????????
住院日期：?????年???月???日?? 出院日期：?????年???月???日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7-10天
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時(shí)間
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住院第1天
（急診手術(shù)）
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住院第2天
（術(shù)后第1天）
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住院第3天
（術(shù)后第2天）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查
□? ??書(shū)寫(xiě)病歷
□? ??上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房
□? ??制定治療方案
□? ??完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備
□?? ??向患者或家屬交代病情、簽署手術(shù)知情同意書(shū)
□? ??通知手術(shù)室，急診手術(shù)
□??完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄
□??向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
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□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??匯總輔助檢查結(jié)果
□??完成術(shù)后第1天病程記錄
□? ??觀察腸功能恢復(fù)情況，酌情開(kāi)始進(jìn)食
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□??觀察切口情況
□??切口換藥
□??完成術(shù)后第2天病程記錄
□??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??一級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??術(shù)前禁食水
□? ??手術(shù)醫(yī)囑
□? ??急查血、尿常規(guī)（如門(mén)診未查）
□? ??急查凝血功能
□? ??肝功能、腎功能
□? ??感染性疾病篩查
□? ??心電圖
□??胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要時(shí)）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??二級(jí)護(hù)理
□??術(shù)后半流食
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??二級(jí)護(hù)理
□??術(shù)后半流食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等
□? ??術(shù)前準(zhǔn)備
□??術(shù)前宣教
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù)
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□? ??觀察患者一般狀況、切口情況
□? ??患者下床活動(dòng)，觀察患者是否排氣
□? ??飲食指導(dǎo)
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? ? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? ? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第4天
（術(shù)后第3天）
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住院第5天
（術(shù)后第4天）
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住院第6-10天
（術(shù)后第5-9天）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)
□? ??完成術(shù)后第3天病程記錄
□? ??觀察患者切口有無(wú)血腫、滲血
□??觀察患者進(jìn)食情況、生命體征
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□? ??觀察切口情況，有無(wú)感染
□??檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果
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□? ??檢查切口愈合情況與換藥
□? ??切口一期愈合，7天可拆線出院；繼發(fā)切口感染的,可開(kāi)放切口，局部換藥并延長(zhǎng)住院時(shí)間
□? ??確定患者出院時(shí)間
□? ??向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期
□? ??開(kāi)具出院診斷書(shū)
□? ??完成出院記錄
□??通知出院處
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??半流食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??三級(jí)護(hù)理
□??普食
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□??通知出院
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察患者一般狀況及切口情況
□??鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)
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□? ??觀察患者一般狀況及切口情況
□??鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)
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□? ??協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
□??出院指導(dǎo)
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病情
變異
記錄
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)?□有，原因：
1.
2.
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□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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