??? 一、陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入）(ICD-10:O72.0/072.2)
??? 行手取胎盤(pán)術(shù)或清宮（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）
???? 出血量小于1000ml。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）》（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，2014年）。
1.病史：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者失血量≥500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。檢查胎盤(pán)見(jiàn)部分胎盤(pán)小葉或副胎盤(pán)殘留于宮腔考慮胎盤(pán)部分殘留；產(chǎn)后30分鐘胎盤(pán)仍不排出考慮胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)粘連。
2.體征：檢查宮底較高，胎盤(pán)剝離不全或胎盤(pán)剝離后滯留于宮腔。
3.排除軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）》（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組，2014年）。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日3-7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:O72.0/072.2陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入）疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）凝血功能、血型和交叉配血、肝腎功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）；
（4）心電圖；
（5）B超（需注意觀察胎盤(pán)有無(wú)植入可能）。
2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：大便常規(guī)、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白等。
（七）治療開(kāi)始于診斷當(dāng)日。
（八）治療選擇。
1.一般處理：建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征；留置尿量，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。
2.對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血者：可立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。
3.對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者：用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。
3.宮縮劑加強(qiáng)子宮收縮：胎盤(pán)剝除或清理后有宮縮乏力。
4.預(yù)防性抗菌藥物。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)
1.體溫正常，貧血糾正。
2.子宮復(fù)舊佳，無(wú)壓痛，陰道流血量少。
3.復(fù)查B超宮腔內(nèi)無(wú)胎盤(pán)殘留。?????
（十）變異及原因分析。
1.手取胎盤(pán)極度困難或活動(dòng)性出血考慮胎盤(pán)植入，退出此路徑。
2.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，則退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。
3.因胎盤(pán)殘留清宮后超聲提示仍有胎盤(pán)殘留。
二、陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為陰道分娩因胎盤(pán)因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血（不包括胎盤(pán)植入） (ICD-10:O72.0/O72.2)
行手取胎盤(pán)術(shù)或清宮術(shù)（ICD-9-CM-3:75.4/69.02/69.52）
患者姓名：??????性別：??????年齡：?????門(mén)診號(hào)：???????????住院號(hào)：????????
住院日期：?????年??月??日????? 出院日期：?????年??月??日? 術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天內(nèi)
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時(shí)間
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手術(shù)當(dāng)日
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術(shù)后第1天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□? ??完成病歷書(shū)寫(xiě)、開(kāi)化驗(yàn)單
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷
□? ??抗休克，加強(qiáng)宮縮及對(duì)癥治療
□? ??支持治療
□? ??手取胎盤(pán)術(shù)或清宮術(shù)（必要時(shí)需要麻醉輔助）
□? ??預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用
□??向患者家屬交代病情及注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估產(chǎn)后出血治療效果
□? ??繼續(xù)對(duì)癥支持治療
□? ??完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄
?
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□? ??產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）
□? ??留置導(dǎo)尿（必要時(shí)）
□? ??吸氧
□? ??抗感染治療
□? ??促宮縮治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??手取胎盤(pán)術(shù)或清宮術(shù)
□? ??血常規(guī)+血型、尿常規(guī)
□? ??血交叉配血（必要時(shí)）
□? ??肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能
□? ??心電圖
□? ??B超
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長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□? ??產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗感染治療
□? ??促宮縮治療
□? ??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑:
□? ??血常規(guī)
□? ??肝腎功能、電解質(zhì)
□? ??必要時(shí)輸注血制品
□? ??其他醫(yī)囑
?
?
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??按入院流程做入院介紹
□? ??入院評(píng)估
□? ??進(jìn)行入院健康教育并發(fā)放宣教材料
□? ??靜脈抽血
□? ??觀察患者病情變化
□? ??保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰消毒2次/日
□? ??測(cè)體溫2次/日
□? ??飲食指導(dǎo)
□??夜間巡視
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□? ??觀察產(chǎn)婦情況
□? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳
□? ??觀察子宮收縮、宮底高度、?
□? ??陰道出血量及性狀
□? ??夜間巡視
?
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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術(shù)后第2天
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住院第4天
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住院第5-6天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??完成病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??向患者家屬交代病情、注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)
?
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□? ??醫(yī)師查房
□? ??完成病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄
?
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□? ??醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院
□? ??完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄
□? ??開(kāi)出院醫(yī)囑
□? ??通知患者及家屬，交待出院后注意事項(xiàng)
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□? ??醫(yī)師查房明確是否出院
□? ??完成出院記錄、病案首頁(yè)、產(chǎn)假證明、填寫(xiě)圍產(chǎn)期保健卡等
□? ??向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□? ??產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗感染治療
□? ??促宮縮治療
□? ??對(duì)癥支持
□??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??B超
□? ??血HCG(必要時(shí))
□? ??其他醫(yī)囑
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□? ??產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??對(duì)癥支持
□? ??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑:
□? ??血常規(guī)
□? ??其他醫(yī)囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑
□? ??產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??對(duì)癥支持
□? ??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑
□??其他醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??定期門(mén)診隨訪(fǎng)
?
?
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護(hù)
理
工
作
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□? ??觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀
□? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□? ??產(chǎn)后心理護(hù)理及生活護(hù)理
□??夜間巡視
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□? ??觀察產(chǎn)婦情況：排尿、排便等
□? ??指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□? ??產(chǎn)后心理護(hù)理及生活護(hù)理
□? ??觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀
□? ??夜間巡視
□? ??觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀
□? ??夜間巡視
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□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
?
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□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手術(shù)
?
?
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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