??? ?一、成人Ph+急性淋巴細胞白血?。ˋLL）臨床路徑標(biāo)準住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷成人Ph+急性淋巴細胞白血病患者。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病診斷及療效標(biāo)準》（第三版，科學(xué)出版社）。
1.體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。
2.血細胞計數(shù)及分類。
3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。
4.免疫分型。
5.遺傳學(xué)：核型分析發(fā)現(xiàn)t（9；22）Ph染色體，F(xiàn)ISH(必要時)。
6.白血病相關(guān)基因（BCR/ABL融合基因）。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療專家共識》(中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會)
1.預(yù)治療（CP）
若患者年齡≥55歲、或嚴重的臟器功能不良或疾病時，可選用IM聯(lián)合VP(VCR+PDN)或VDP(VCR+DNR+PDN)方案作為誘導(dǎo)方案，劑量及使用方法同前述VDCP+IM方案。
誘導(dǎo)治療療效的判斷：所有患者誘導(dǎo)治療第14天行骨髓穿刺，預(yù)測療效，調(diào)整治療，28～35天行骨髓形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)檢測，判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。誘導(dǎo)治療緩解者盡快行三聯(lián)鞘注1～2次?
3.早期鞏固強化化療（鞏固強化期間應(yīng)持續(xù)應(yīng)用伊馬替尼）
①?CAM:
CTX: 750 mg?·?m?-2?·?d-1，第1天，第8天(美思鈉解救)；
阿糖胞苷（Ara-C）：75-100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～3天，第8～10天；
巰嘌呤（6-MP）：60 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～7天，血象恢復(fù)后(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。?
②?大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）:
MTX?2.0-3.0g?·?m?-2?·?d-1，?第1、8、22天；第1、8、22天行三聯(lián)鞘注；前次用藥后肝功能仍異常、血細胞計數(shù)仍處于抑制狀態(tài)者可適當(dāng)順延用藥。
?4．晚期強化
?治療分層：有條件進行異基因HSCT者早期強化結(jié)束后盡早接受移植。
（1）異基因干細胞移植 (allo-HSCT)
有HLA配型相合同胞供者或無關(guān)供者，HLA部分相合的家族供者，行異基因HSCT,伊馬替尼400-600?mg/日持續(xù)服用至預(yù)處理方案開始(估計用藥周期為5～6個月)。在治療過程中，每療程均監(jiān)測BCR/ABL融合基因水平，有繼續(xù)下降趨勢的可在完成3個療程的強化治療后行干細胞移植；若融合基因表達呈上升趨勢則直接進行移植。異基因HSCT后不再使用伊馬替尼，除非存在分子生物學(xué)或血液學(xué)復(fù)發(fā)的證據(jù)。無供體、無條件或其他原因不能行干細胞移植治療者，繼續(xù)接受鞏固強化化療和伊馬替尼的聯(lián)合治療。伊馬替尼根據(jù)個人經(jīng)濟能力決定，無應(yīng)用條件者按計劃化療，化療結(jié)束后予干擾素維持治療。
（2）聯(lián)合化療/自體干細胞移植
①COATD方案
CTX??750 mg?·?m?-2?·?d-1,第1天(美思鈉解救)；
VCR??1.4?mg?·?m?-2?·?d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1天；
Ara-C??75-100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～5天；
替尼泊苷（VM-26）?100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～3天;
地塞米松（DXM）?6-8?mg?·?m?-2?·?d-1，第1～7天(口服或靜滴)。
血象恢復(fù)后(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
②自體干細胞移植(auto-HSCT)
COATD方案治療結(jié)束后分子學(xué)陰性的患者可選擇auto-HSCT，auto-HSCT后的患者可予繼續(xù)伊馬替尼+VP方案維持治療2年，不再進行剩余療程的化療。
未接受allo-SCT或auto-HSCT的患者接受以下方案治療。
③VDCD方案，
VCR??1.4?mg?·?m?-2?·?d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天；
DNR??30mg?·?m?-2?·?d-1，第1～3天；
CTX??750mg?·?m?-2?·?d-1，第1、15天(美思鈉解救)；
DXM ?6-8 mg?·?m?-2?·?d-1，d1～7天，第15～21天(口服或靜滴)。
血象恢復(fù)后(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
④?TA方案??
VM-26??100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～3天；
Ara-C??75-100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～5天。
血象恢復(fù)后(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
5．維持治療
① 含伊馬替尼維持治療方案：未行allo-HSCT者建議使用伊馬替尼聯(lián)合VP方案作為維持治療，伊馬替尼400～600mg/天持續(xù)應(yīng)用，VP方案每月一次，持續(xù)至完全緩解后2年。
VP方案
VCR ??1.4?mg?·?m?-2?·?d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1天。
????Pred ?1?mg?·?kg?-1?·?d-1, 第1-5天。?
????②?不包含伊馬替尼的維持治療方案：無條件使用伊馬替尼者采用干擾素維持治療，300萬單位/次，1次/隔日，可聯(lián)合VP方案（同上）每月一次，持續(xù)至緩解后至少2年。
6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）預(yù)防治療
①?三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注為CNSL的預(yù)防及治療的主要方式，病程中未診斷CNSL的患者應(yīng)鞘注應(yīng)完成8～12次。誘導(dǎo)治療結(jié)束血像恢復(fù)后(中性粒細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血無原始細胞)進行首次鞘內(nèi)注射(三聯(lián)，每周鞘注不超過2次)并用流式細胞術(shù)進行腦脊液白血病細胞分析。
病程中出現(xiàn)CNSL者，應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測正常，此后每周一次連續(xù)4～6周，未行顱腦放射預(yù)防者行顱腦脊髓分次放療24Gy。
鞘注方案如下：液體量不足時用生理鹽水補充；MTX?10-15mg+Ara-C?30-50mg+DXM?10mg。
②?顱腦/脊髓放療：擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防CNSL，無移植條件的30歲以上的患者一般鞏固強化治療全部結(jié)束后進行顱腦分次（10-12次）照射，總量18～20Gy；如行脊髓照射，劑量為12GY。有CNSL的證據(jù)者頭顱照射劑量為
20-24Gy，脊髓照射劑量為18-20Gy，分次完成。進行過預(yù)防性頭顱放療的患者原則上不進行二次放療。
7．誘導(dǎo)以及鞏固治療結(jié)束后的隨訪監(jiān)測治療
患者維持治療期間定期檢測血象、骨髓形態(tài)、染色體、BCR/ABL融合基因及流式殘留病檢測，每3月復(fù)查一次。
初治成人Ph+ALL臨床路徑
（2016年縣級醫(yī)院版）
?一、初治成人Ph+ALL臨床路徑標(biāo)準住院流程
（一）臨床路徑標(biāo)準住院日為35天內(nèi)。
（二）進入路徑標(biāo)準。
1.第一診斷必須符合成人Ph+急性淋巴細胞白血病（ALL）疾病編碼的患者。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需?3-5天（指工作日）所必須的檢查項目。
1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；?????????
3.胸片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查。
4.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。
5.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測；
6.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：頭顱、頸胸部MRI或CT、
脊柱側(cè)位片、腦電圖、血氣分析等。
8.患者及家屬簽署以下同意書：授權(quán)書、病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時）等。 ????????
（四）治療前準備。
1. 發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。
2. Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和單采或多采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注單采或多采血小板并使用肝素等其它DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。
3.有凝血異常，輸相關(guān)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。
（五）治療開始于診斷第1－5天
（六）治療方案
1.預(yù)治療（CP）
?受預(yù)治療避免腫瘤溶解綜合征。同時注意水化、堿化利尿。
2.誘導(dǎo)化療方案（VDCP+IM）
長春新堿（VCR）：1.4mg?·?m?-2?·?d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天。
柔紅霉素（DNR）:?30-40 mg?·?m?-2?·?d-1,第1～3天,?第15～16天（依照血常規(guī)、第14天骨髓情況以及患者臨床情況進行調(diào)整）。
環(huán)磷酰胺（CTX）：750-1000mg?·?m?-2?·?d-1第1天、第15天(美思鈉解救)。
強的松（PDN）：1 mg?·?kg?-1?·?d-1，?第1～14天，
0.5?mg?·?kg?-1?·?d-1，第15～28天。
伊馬替尼（IM）?400-600mg/天，第8天或第15天開始加用。
若誘導(dǎo)治療獲得完全緩解則伊馬替尼持續(xù)應(yīng)用至造血干細胞移植（HSCT）；若誘導(dǎo)治療未緩解，行BCR/ABL突變分析，調(diào)整TKI的使用，進入挽救治療。誘導(dǎo)治療緩解患者行鞏固治療。
若患者年齡≥55歲、或嚴重的臟器功能不良或疾病時，可選用IM聯(lián)合VP(VCR+PDN)或VDP(VCR+DNR+PDN)方案作為誘導(dǎo)方案，劑量及使用方法同前述VDCP+IM方案。
（七）治療后必須復(fù)查的檢查項目。
1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能；
2.臟器功能評估；
3.化療第14天及誘導(dǎo)化療后（可選）骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變檢測；
4.治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查；
5.出現(xiàn)感染時，各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)。
（八）化療中及化療后治療。
1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。
2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征(地塞米松)、抑酸劑等。
3.成分輸血: 適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L或有活動性出血患者，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。對于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。
4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg·Kg-1·d-1。
?(九)出院標(biāo)準。
1.一般情況良好；
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。
(十)有無變異及原因分析。
1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。
2.誘導(dǎo)緩解治療未達完全緩解者退出路徑。
二、初治成人Ph+ALL臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為初治成人Ph+急性淋巴細胞白血病擬行誘導(dǎo)化療
患者姓名：????????性別：????年齡：?????門診號：???????住院號：????????????
住院日期：???年?月?日????出院日期：???年?月?日???標(biāo)準住院日?35天內(nèi)
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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?
主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗單
□?上級醫(yī)師查房與化療前評估
□?根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血
□?向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書
□?患者家屬簽署授權(quán)書、骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時）
□?根據(jù)血象決定是否白細胞單采、是否使用CTX/激素預(yù)治療
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成入院檢查
□?骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變檢測（有條件時）
□?根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血
□?控制感染等對癥支持治療
□?完成必要的相關(guān)科室會診
□?住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?根據(jù)血象決定是否白細胞單采、是否使用CTX/激素預(yù)治療
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?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□?血液病護理常規(guī)
□?飲食：◎普食◎其它
□?抗生素（必要時）
□?補液治療（水化、堿化）
□?其它醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?肝腎功、電解質(zhì)、血型、凝血、輸血前檢查
□?胸片、心電圖、B超（多部位）
□?頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血氣分析（必要時）
□?靜脈插管術(shù)（條件允許時）
□?病原微生物培養(yǎng)（必要時）
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?眼底檢查
□?白細胞單采術(shù)（必要時）
□??CTX、激素（必要時）
□?其它醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□?防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）
□?抗生素（必要時）
□??補液治療（水化、堿化）
□?其它醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?骨穿
□?骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變檢測（有條件時）
□?血常規(guī)
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?白細胞單采術(shù)（必要時）
□??CTX、激素（必要時）
□?其它醫(yī)囑
?
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主要護理工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護理評估
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□?宣教（血液病知識）
?
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病情變異記錄
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□無 ?□有，原因：1、
2、
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□無 ?□有，原因：1、
2、
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時間
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住院第3-5天
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?
主要
診療
工作
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□?根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案????????????□?化療?????????????
□?患者家屬簽署化療知情同意書??????????????□?重要臟器保護
□?住院醫(yī)師完成病程記錄????????????????????□?止吐
□?上級醫(yī)師查房
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?
?
?
?
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
化療醫(yī)囑(以下方案選一) ?
□?預(yù)治療：CP：CTX 200mg·m-2·d-1，第-2～第0天；
PDN?1mg·kg-1·d-1,?第-2～第0天
□?VDCP+IM：VCR?1.4?mg·m-2·d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天
????????????DNR?30-40 mg·m-2·d-1?,第1～3，15～16天（可選）??
????????????CTX 750-1000?mg·m-2·d-1,第1天（減去預(yù)治療劑量），第15天（美司鈉解救）
????????????PDN?1 mg·kg-1·d-1,?第1～14天，第15～28天減量1/2
????????????IM：400～600mg/天，第8或第15天開始持續(xù)至HSCT前或治療結(jié)束時
□?VDP+IM： VCR?1.4?mg·m-2·d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天
?(≥55歲)???DNR?30-40 mg·m-2·d-1?,第1～3，15～16天（可選）??
????????????PDN?1 mg·kg-1·d-1,?第1～14天，第15～28天減量1/2
????????????IM：400～600mg/天，第8或第15天開始持續(xù)至HSCT前或治療結(jié)束時
□?VP+IM： ?VCR?1.4?mg·m-2·d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天
?(≥55歲)???PDN?1 mg·kg-1·d-1,?第1～14天，第15～28天減量1/2
????????????IM：400～600mg/天，第8或第15天開始持續(xù)至HSCT前或治療結(jié)束時
□?止吐、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑?????????□補液治療（水化、堿化）??
□?重要臟器功能保護：防治尿酸腎病 ????????□復(fù)方磺胺異噁唑
（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等 ??????????????□其它醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?輸血醫(yī)囑（必要時）?????????????????
□?心電監(jiān)護（必要時）?????????????????
□?復(fù)查肝腎功、電解質(zhì) ??????????
□?隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時可每天復(fù)查）
□??血培養(yǎng)（高熱時）
□??出現(xiàn)感染時，各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)
□??靜脈插管維護、換藥
□??腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）
□??腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學(xué)檢查
□??其它醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□?隨時觀察患者病情變化
□?心理與生活護理
□??化療期間囑患者多飲水
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病情變異記錄
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□?無 ?□有，原因：1、
2、
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時間
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住院第6-34天
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出院日
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?
?
主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房，注意病情變化
□?住院醫(yī)師完成病歷書寫
□?復(fù)查血常規(guī)
□?注意觀察體溫、血壓、體重等,防治并發(fā)癥
□?成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）
□?造血生長因子（必要時）
□?骨髓檢查
□?腰穿，鞘內(nèi)注射
?
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□上級醫(yī)師查房，進行化療（根據(jù)骨穿）評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院
□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
|
|
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?潔凈飲食
□?抗感染等支持治療（必要時）
□?其它醫(yī)囑
?
臨時醫(yī)囑：
□?血、尿、便常規(guī)
□?肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?第14天骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測
□?誘導(dǎo)治療后骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測（可選）
□?腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）
□?腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學(xué)檢查
□?復(fù)查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查
□?G-CSF 5μg??Kg-1???d-1（必要時）
□?影像學(xué)檢查（必要）
□?病原微生物培養(yǎng)（必要時）
□?血培養(yǎng)（高熱時）
□?靜脈插管維護、換藥
□??其它醫(yī)囑
?
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□?定期門診隨訪
□?監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等
?
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主要
護理
工作
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□?隨時觀察患者情況
□?心理與生活護理
□?化療期間囑患者多飲水
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□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
|
□無 ?□有，原因：
1、
2、
|
□?無 ?□有，原因：
1、
2、
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護士
簽名
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醫(yī)師
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完全緩解的成人Ph+ALL臨床路徑
（2016年縣級醫(yī)院版）
一、完全緩解的成人Ph+ALL臨床路徑標(biāo)準住院流程
（一）臨床路徑標(biāo)準住院日為?21?天內(nèi)。
（二）進入路徑標(biāo)準。
1.第一診斷必須符合成人Ph+急性淋巴細胞白血?。ˋLL）疾病編碼的患者。
2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達完全緩解（CR）。
????3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（三）完善入院常規(guī)檢查需?2 天（指工作日）所必須的檢查項目。
1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查；?????????
????3.胸片、心電圖、腹部B超；
4.發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；
5.骨髓涂片或/及活檢（必要時）、微小殘留病變檢測(有條件時)，若殘留病水平較前升高，應(yīng)及時檢測ABL激酶突變；
6.復(fù)查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查；
????7.患者及家屬簽署以下同意書：授權(quán)書、化療知情同意書、
骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。????????
（四）治療開始于入院第3天內(nèi)。
（五）治療方案。
????1.早期鞏固強化化療（鞏固強化期間應(yīng)持續(xù)應(yīng)用伊馬替尼）
① CAM:
CTX: 750 mg?·?m?-2?·?d-1，第1天，第8天(美思鈉解救)；
阿糖胞苷（Ara-C）：75-100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～3天，第8～10天；
巰嘌呤（6-MP）：60 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～7天，血象恢復(fù)后(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
② 大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）:
MTX 2.0-3.0g?·?m?-2?·?d-1，?第1、8、22天；第1、8、22天行三聯(lián)鞘注；前次用藥后肝功能仍異常、血細胞計數(shù)仍處于抑制狀態(tài)者可適當(dāng)順延用藥。
????2．晚期鞏固強化化療
????治療分層：有條件進行異基因HSCT者早期強化結(jié)束后盡早接受移植。
?（1）異基因干細胞移植 (allo-HSCT)
有HLA配型相合同胞供者或無關(guān)供者，HLA部分相合的家族供者，行異基因HSCT,伊馬替尼400-600 mg/日持續(xù)服用至預(yù)處
理方案開始(估計用藥周期為5～6個月)。在治療過程中，每療程均監(jiān)測BCR/ABL融合基因水平，有繼續(xù)下降趨勢的可在完成3個療程的強化治療后行干細胞移植；若融合基因表達呈上升趨勢則直接進行移植。異基因HSCT后不再使用伊馬替尼，除非存在分子生物學(xué)或血液學(xué)復(fù)發(fā)的證據(jù)。無供體、無條件或其他原因不能行干細胞移植治療者，繼續(xù)接受鞏固強化化療和伊馬替尼的聯(lián)合治療。伊馬替尼根據(jù)個人經(jīng)濟能力決定，無應(yīng)用條件者按計劃化療，化療結(jié)束后予干擾素維持治療。
（2）聯(lián)合化療/自體干細胞移植
①COATD方案
CTX ?750 mg?·?m?-2?·?d-1,第1天(美思鈉解救)；
VCR ?1.4 mg?·?m?-2?·?d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1天；
Ara-C ?75-100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～5天；
替尼泊苷（VM-26） 100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～3天;
地塞米松（DXM） 6-8 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～7天(口服或靜滴)。
血象恢復(fù)后(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
②自體干細胞移植(auto-HSCT)
COATD方案治療結(jié)束后分子學(xué)陰性的患者可選擇auto-HSCT，auto-HSCT后的患者可予繼續(xù)伊馬替尼+VP方案維持治療2年，不再進行剩余療程的化療。
未接受allo-SCT或auto-HSCT的患者接受以下方案治療。
③VDCD方案，
VCR ?1.4 mg?·?m?-2?·?d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1、8、15、22天；
DNR ?30mg?·?m?-2?·?d-1，第1～3天；
CTX ?750mg?·?m?-2?·?d-1，第1、15天(美思鈉解救)；
DXM ?6-8 mg?·?m?-2?·?d-1，d1～7天，第15～21天(口服或靜滴)。
血象恢復(fù)后(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
④ TA方案 ?
VM-26 ?100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～3天；
Ara-C ?75-100 mg?·?m?-2?·?d-1，第1～5天。
血象恢復(fù)后(白細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
3．維持治療
① 含伊馬替尼維持治療方案：未行allo-HSCT者建議使用伊馬替尼聯(lián)合VP方案作為維持治療，伊馬替尼400～600mg/天持續(xù)應(yīng)用，VP方案每月一次，持續(xù)至完全緩解后2年。
VP方案
VCR ??1.4?mg?·?m?-2?·?d-1，最大劑量不超過2 mg/每次，第1天。
????Pred ?1?mg?·?kg?-1?·?d-1, 第1-5天。?
② 不包含伊馬替尼的維持治療方案：無條件使用伊馬替尼者采用干擾素維持治療，300萬單位/次，1次/隔日，可聯(lián)合VP方案（同上）每月一次，持續(xù)至緩解后至少2年。
4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）預(yù)防治療
① 三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注為CNSL的預(yù)防及治療的主要方式，病程中未診斷CNSL的患者應(yīng)鞘注應(yīng)完成8～12次。誘導(dǎo)治療結(jié)束血像恢復(fù)后(中性粒細胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血無原始細胞)進行首次鞘內(nèi)注射(三聯(lián)，每周鞘注不超過2次)并用流式細胞術(shù)進行腦脊液白血病細胞分析。
病程中出現(xiàn)CNSL者，應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測正常，此后每周一次連續(xù)4～6周，未行顱腦放射預(yù)防者行顱腦脊髓分次放療24Gy。
鞘注方案如下：液體量不足時用生理鹽水補充；MTX 10-15mg+Ara-C 30-50mg+DXM 10mg。
② 顱腦/脊髓放療：擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防CNSL，無移植條件的30歲以上的患者一般鞏固強化治療全部結(jié)束后進行顱腦分次（10-12次）照射，總量18～20Gy；如行脊髓照射，劑量為12GY。有CNSL的證據(jù)者頭顱照射劑量為
20-24Gy，脊髓照射劑量為18-20Gy，分次完成。進行過預(yù)防性頭顱放療的患者原則上不進行二次放療。
5．誘導(dǎo)以及鞏固治療結(jié)束后的隨訪監(jiān)測治療
患者維持治療期間定期檢測血象、骨髓形態(tài)、染色體、BCR/ABL融合基因及流式殘留病檢測，每3月復(fù)查一次。
（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項目：
????1.血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)。
????2.臟器功能評估。 ??
????3.骨髓檢查（必要時）。 ?
????4.微小殘留病變檢測（必要時）。 ?
（七）化療中及化療后治療。
1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。
2.防治其他臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化。
3.成分輸血: 適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸注濃縮紅細胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。
4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg·Kg-1?·d-1。
（八）出院標(biāo)準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）有無變異及原因分析。
????1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。
2.若治療過程中出現(xiàn)CNSL，退出此路徑，進入相關(guān)路徑。
3.治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。
二、完全緩解的成人Ph+ALL臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為成人Ph+急性淋巴胞白血病達CR者擬行緩解后續(xù)化療
患者姓名：?????????性別：????年齡：???門診號：????????住院號：?????????????????
住院日期：????年??月??日?????出院日期：????年??月??日???標(biāo)準住院日?21?天內(nèi)
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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主
要
診
療
工
作
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詢問病史及體格檢查
完成病歷書寫
開化驗單
上級醫(yī)師查房與化療前評估
患者家屬簽署授權(quán)書、輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成入院檢查
□?骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測）
□?腰穿+鞘內(nèi)注射
□?根據(jù)血象決定是否成分輸血
□?完成必要的相關(guān)科室會診
□?完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?確定化療方案和日期
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?
?
重
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要
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□兒科血液病護理常規(guī)
□飲食：◎普食◎其它
□抗生素（必要時）
□伊馬替尼400-600mg/日
□其它醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查
□?胸片、心電圖、腹部B超
□?頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血氣分析、超聲心動（視患者情況而定）
□?復(fù)查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查
□?靜脈插管術(shù)（有條件時）
□?病原微生物培養(yǎng)（必要時）
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?其它醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□?抗生素（必要時）
□?其它醫(yī)囑
?
臨時醫(yī)囑：
□?骨穿（需要時）
□?骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測、ABL激酶突變檢測
（有條件并需要時）
□?腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）
□?腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài)
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?其它醫(yī)囑
?
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主要
護理
工作
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□??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□??入院護理評估
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□?宣教（血液病知識）
?
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1、
2、
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□無 ?□有，原因：
1、
2、
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時間
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住院第3天
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主要
診療
工作
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□?患者家屬簽署化療知情同意書???????????????????□??化療
□?上級醫(yī)師查房，制定化療方案 ??????????????????□??重要臟器保護
□?住院醫(yī)師完成病程記錄?????????????????????????□??止吐
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?
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□?化療醫(yī)囑(以下方案選一)
□?CAM:?????????????????????????????????□?COATD:
CTX 750 mg·m-2·d-1，第1,8天（美司鈉） ?CTX 750 mg·m-2·d-1，第1天（美司鈉解救）；
Ara-C 75-100mg·m-2·d-1，第1-3，8-10天；VCR 1.4 mg·m-2·d-1（不超過2 mg），第1天； ????????????
6-MP 60mg·m-2·d-1?，第1-7天 ???????????Ara-C 75-100 mg·m-2·d-1，第1-5天； ?
□?HD-MTX： ???????????????????????????????VM-26 100 mg·m-2·d-1，第1-3天；
MTX 3.0g·m-2·d-1 ?????????????????????????????????????DXM 6-8 mg·m-2·d-1，第1-7天。
CF 15 mg·m-2?，6小時一次，3-8次，
根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整。
?□?VDCD: ?????????????????????????????????????
VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超過2 mg），第1,8,15,22天； ?????????????
DNR 30 mg·m-2·d-1，第1-3天； ???
CTX 750 mg·m-2·d-1，第1,15天（美司鈉解救）；???????
DXM 6-8mg·m-2·d-1，第1-7，15-21天。 ??
□?TA:
??VM-26 100 mg·m-2·d-1，第1-3天；
Ara-C 75-100 mg·m-2·d-1，第1-5天。 ????????
□?補液治療（水化、堿化）
□?止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑
□?其它醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?心電監(jiān)護（必要時）
□?血常規(guī)
□?血培養(yǎng)（高熱時）
□?靜脈插管維護、換藥
□?其它醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□?隨時觀察患者病情變化
□?心理與生活護理
□?化療期間囑患者多飲水
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病情
變異
記錄
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□?無 ?□有，原因：
1、
2、
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時間
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住院第4-20天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房，注意病情變化
□?住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□?復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能
□?注意血藥濃度監(jiān)測（必要時）
□?注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥
□?成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）
□?造血生長因子（必要時）
?
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□?上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院
□?完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
?
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?
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□?潔凈飲食
□?抗感染等支持治療
□?其它醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?G-CSF 5μg??Kg-1???d-1（必要時）
□?血培養(yǎng)（高熱時）
□?出現(xiàn)感染時，各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)
□?血藥濃度監(jiān)測（必要時）
□?靜脈插管維護、換藥
□?腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）
□?腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài)
□?其它醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□?出院帶藥：
□?定期門診隨訪
□?監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等
?
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主要
護理
工作
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□?隨時觀察患者情況
□?心理與生活護理
□?化療期間囑患者多飲水
?
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□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1、
2、
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□無 ?□有，原因：
1、
2、
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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