??? （一）適用對象。
????? 第一診斷為非小細胞肺癌根治術(shù)后（ICD-10:）行輔助化療(ICD-10:)。
?? ?（二）診斷依據(jù)。
?? ??根據(jù)《臨床診療指南-內(nèi)科學分冊》（ 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床診療指南-腫瘤分冊》（ 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
???1.病理診斷為非小細胞肺癌癌。
???2.非小細胞肺癌根治手術(shù)術(shù)后。
??（三）治療方案的選擇。
???根據(jù)《臨床診療指南-內(nèi)科學分冊》（ 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床診療指南-腫瘤分冊》（ 中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《肺癌診療規(guī)范》（衛(wèi)生部，2012 版）及《NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南》（中國版，2012年）。
???1.術(shù)后無化療禁忌早開始（第三周前后）。
???2.IA期原則上不輔助化療。
???3.IB期凡有以下情況之一者應(yīng)考慮輔助化療：病理類型 、惡性度高、脈管癌栓、楔形切除術(shù)、腫瘤＞4cm、臟層胸膜受累。選用藥物二藥聯(lián)合。
???4.II-III期是輔助化療重點，通常二藥聯(lián)合，不用更多藥物聯(lián)合。
???5.體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用單藥化療或?qū)ΠY支持治療。
???6.化療醫(yī)囑(以下方案選一,一般情況不能耐受順鉑者考慮使用卡鉑)
???1）NP 方案 ???3周
????長春瑞濱?25mg/m2+ 5% GS 或 NS ?30-40ml iv ?30min D1.8
????NS500ml+DEX10mg ivdrip ?D1.8長春瑞濱前后
????順鉑??75mg/m2??+ NS ?500ml ivdrip ???D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2?（或AUC×6）+5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???2）EP 方案 ???3周
????依托泊苷?100mg/m2+NS 500-1000ml(不小于1:4的比例) ivdrip ?≥4h D1-3
????順鉑??75mg/m2??+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2?+5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???3）GP 方案 ???3周
????吉西他濱?1250mg/m2+ 5% GS 或 NS 100ml ivdrip ?>15min D1.8
????順鉑??75mg/m2??+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC×6） +5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???4)TP 方案 ???3周
????多西他賽60-75 mg/m2+ 5%GS或NS 250ml ivdrip 1h D1/多西他賽40 mg/m2+ 5%GS或NS 250ml ivdrip 1h D1.8
????順鉑?75mg/m2??+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天 給予）或
卡鉑300mg/m2（或AUC×6） +5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???5) AP 方案 ???3周
???（用于腺癌、大細胞癌）
????培美曲塞?500mg/m2+ ?5% GS 或 NS ?100ml ivdrip ??30min D1
????順鉑??75mg/m2??+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天 給予）或
卡鉑300mg/m2?（或AUC×6）+5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???6) TP 方案 ???3周
????紫杉醇?175-200mg/m2+ ?5% GS 或 NS ?500ml ivdrip ?3h D1
????順鉑??75mg/m2??+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天 給予）或
卡鉑300mg/m2?（或AUC×6）+5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
（四）標準住院日為?2-10 天。
（五）進入路徑標準。?
??1.第一診斷必須符合非小細胞肺癌根治術(shù)后疾病編碼（ICD-10:）輔助化療(ICD-10:)。
??2.年齡＜75 歲。
??3.術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，Karnofsky≥80分。
??4.無全身化療禁忌癥。
??5.評估腫瘤需要接受化療者可以進入路徑。
??6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）化療前準備（化療前評估）1-2 天。
??1.所必須的檢查項目：
?（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
?（2）生化全套、電解質(zhì);?
?（3）胸片、心電圖；
?（4）胸部CT、腫瘤標志物和/或腹部彩超。
??2.根據(jù)患者病情，必要時行纖維支氣管鏡檢查、超聲心動圖、肺功能、PET-CT、全身骨掃描等。
??3.必要時深靜脈置管（PICC置管或輸液港）。
??4.糾正患者的貧血、骨髓抑制、肝腎功能及胃腸道反應(yīng)。
?（七）化療日為入院第?3-10 天。
??結(jié)合病情給予個體化化療方案
?（八）化療后恢復(fù)。
??1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，生化全套、電解質(zhì)、和/或肺癌腫瘤標志物。
??2.必要時對癥處理胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制以及化療相
關(guān)的反應(yīng)。
?（九）出院標準。
??1.化療結(jié)束，無明顯副反應(yīng)。
??2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
?（十）變異及原因分析。
??1.化療期間的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。
??2.腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進展退出臨床路徑。
??3化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導致治療時
延長、費用增加，退出臨床路徑。
??4.藥物不良反應(yīng)需要特殊處理，如過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性
心臟毒性等。
??5.出現(xiàn)影響肺癌治療的合并癥，需要進行相關(guān)的治療。
??6.醫(yī)師認可的變異原因分析，如藥物減量使用。
7.其他患者方面的原因等。
二、非小細胞肺癌術(shù)后輔助化療臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為非小細胞肺癌（ICD-10:）
患者姓名：???????????性別：??????年齡：????門診號或ID號：???????住院號：??????
住院日期：???????年???月???日?出院日期：??????年???月???日?標準住院日：3–10天
|
??時間
|
住院第1天
|
|
?
主
要
診
療
工
作
|
□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗單及檢查申請單
□?確定診斷、分期
□?初步確定診療方案
□ 告知病情并簽署知情同意書
□?根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診
□?評估輔助檢查結(jié)果果
|
|
?
?
?
?
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?腫瘤化療科護理常規(guī)
□?二級護理
□?普食或糖尿病飲食
□ 保肝、營養(yǎng)支持、免疫抑制等支持治療（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血
□?生化全套、電解質(zhì)
□?心電圖
□?影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT
□?PET–CT、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖等、肺功能（必要時）
□?腫瘤標志物
□?其他特殊醫(yī)囑
|
|
?
????????????主要
??護理
??工作
|
□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護理評估，護理計劃
□?靜脈取血
□?協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查
□?宣教
□?提醒患者化療期間注意事項項
|
|
病情
變異
記錄
|
□無 ????□有 ，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
?
|
時間
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住院第2-9天
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|
?
主
要
診
療
工
作
|
□?上級醫(yī)師查房
□?確定化療方案，化療
□ 住院病人（或家屬）知情談話
□ 向患者及家屬交代化療期間注意事項
□?簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書
□ 觀察和記錄化療相關(guān)毒副作用
□ 復(fù)查血常規(guī)
□?住院醫(yī)師完成病程記錄
□?注意觀察體溫、血壓、體重等重要臟器臨床癥狀
|
|
?
?
?
?
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?患者既往疾病基礎(chǔ)用藥
□?胃動力及止吐治療
□?抗腫瘤化學藥物配置
化療醫(yī)囑(以下方案選一，一般情況不能耐受順鉑者考慮使用卡鉑)
□ NP 方案 ??3周
???長春瑞濱 25mg/m2+5%GS 或NS 30-40ml iv ?D1.8
???NS500ml+地塞米松10mg ivdrip 長春瑞濱前后沖管
???順鉑 75mg/m2 ?+ NS ?500ml ivdrip ?D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2?（或AUC×6）+5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-8
□ EP 方案 ??3周
???依托泊苷 100mg/m2+NS500-1000ml（和鹽水比例至少為1:4） ivdrip D1-3
????順鉑 ?75mg/m2 ?+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC×6） +5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15 分鐘 D1-6
□ GP 方案 ??3 周
???吉西他濱 800-1250mg/m2+ 5%GS 或 NS100ml ?ivdrip ?>15min ?D1.8
????順鉑 ?75mg/m2 ?+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC×6） +5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-8
□ DP 方案 ??3 周
???多西他賽 75mg/m2+ ?5%GS 或 NS 250ml ?ivdrip ??>1h ?D1
???順鉑 ?75mg/m2 ?+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC×6） +5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-6
□ AP 方案 ??3 周
（用于腺癌、大細胞癌）
???培美曲塞 500mg/m2+5%GS 或 NS 150ml ?ivdrip >30min ?D1
???順鉑 ?75mg/m2 ?+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC×6） +5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-6
□ TP 方案 ??3 周
???紫杉醇 200mg/m2+ ?5% ?GS 或 NS ?500ml ?ivdrip ??>6h ?D1
???順鉑 ?75mg/m2 ?+ NS ?500ml ivdrip ??D2（或總量分三天給予）或卡鉑300mg/m2（或AUC×6） +5% GS ?500ml ivdrip ??D2 （或總分五天給予）
???托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mg ivdrip 化療前或化療前后15分鐘 D1-8
臨時醫(yī)囑：
□?復(fù)查血常規(guī)
□?復(fù)查生化全套、電解質(zhì)
□?預(yù)處理（視化療方案）
□?對癥處理
□?水化、利尿（視化療方案）
□?化療藥物毒副反應(yīng)的處理
□ 病原微生物培養(yǎng)（必要時）
□?其他特殊醫(yī)囑
|
|
?
主要
護理
工作
|
□?實施相應(yīng)等級護理、飲食、活動指導
□?護理評估（營養(yǎng)、疼痛、皮膚、活動能力等）
□?化療前心理疏導及相關(guān)知識的宣教（化療藥物不良反應(yīng)及注意事項）
□?觀察患者病情變化，心理與生活護理
|
|
病情
變異
記錄
|
□無 ????□有 ，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
?
|
時間
|
出院前1–3 天
|
住院第8-10天
（出院日）
|
|
?
主
要
診
療
工
作
|
□?上級醫(yī)師查房，治療效果評估
□ 進行病情評估
□ 確定是否符合出院標準、是否出院
□ 確定出院后治療方案
□ 完成上級醫(yī)師查房紀錄
|
□ 完成出院小結(jié)
□ 向患者交待下次化療（按療程情況）的時間及出院后注意事項
□?預(yù)約復(fù)診日期
|
|
?
?
?
?
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□ 腫瘤化療科護理常規(guī)
□ 二/三級護理（根據(jù)病情）
臨時醫(yī)囑：
□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
□ 對癥處理
□ 化療藥物毒副反應(yīng)的處理
□ 其他特殊醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
□ 每周復(fù)查血常規(guī)一次
|
|
?
?主要
護理
工作
|
□ 觀察患者一般情況
□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用
□ 恢復(fù)期生活和心理護理
□ 出院準備指導
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□ 告知復(fù)診計劃，就醫(yī)指征
□ 幫助患者辦理出院手續(xù)
□ 出院指導
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病情
變異
記錄
|
□無 ????□有 ，原因：
1.
2.
|
□無 ????□有 ，原因：
1.
2.
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|
護士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
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