?? 一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）
??? 行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：85.0）。
?（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。
1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。
2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。
4.影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個(gè)或多個(gè)膿腔形成。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。
1.早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。
2.中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。
3.膿腫形成后，及時(shí)行膿腫切開引流。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為≤11天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X線檢查、心電圖；
（4）乳房彩超。
2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動(dòng)圖等。
（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。
2.入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。
（1）推薦使用苯唑西林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：1g/次，一日4次；
②有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮膚試驗(yàn)陽性者禁用；
③使用本藥前須進(jìn)行皮試；
④嚴(yán)重腎功能減退者應(yīng)避免應(yīng)用大劑量。
（2）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（4）對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用紅霉素或克林霉素。
（八）手術(shù)日為入院第2-4天。
1.麻醉方式：全麻或局麻。
2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
3.術(shù)后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗菌藥物種類。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。
1.復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)，必要時(shí)行乳房超聲檢查。
2.術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。
2.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長。
2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。
3.未形成膿腫患者，不進(jìn)入本路徑。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-8000元。
二、急性乳腺炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性乳腺炎（ICD-10：O91,N61）
行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 85.0）
患者姓名：?????????性別 ：???????年齡：?? ????門診號(hào)：???????住院號(hào)：????
住院日期：???年??月??日??? 出院日期：???年??月???日??標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤11天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第3-4天
（手術(shù)日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??完成病歷書寫
□? ??完善檢查
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評估
□? ??初步確定手術(shù)方式和日期
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估
□? ??完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□? ??完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□? ??簽署手術(shù)知情同意書
□? ??簽署自費(fèi)用品協(xié)議書
□? ??向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
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□? ??手術(shù)
□? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□? ??完成術(shù)后病程
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
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?
?
?
?
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??外科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患者既往基礎(chǔ)用藥
□? ??使用抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)
□? ??肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查
□? ??胸部X線檢查、心電圖
□? ??乳房超聲及膿腫定位
?
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長期醫(yī)囑：
□? ??患者既往基礎(chǔ)用藥
術(shù)前醫(yī)囑：
□? ??擬明日◎局麻◎全麻下行乳腺膿腫切開引流術(shù)
□? ??術(shù)前6小時(shí)禁食水
□? ??備皮
□? ??使用抗菌藥物
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長期醫(yī)囑：
□? ??術(shù)后6小時(shí)后普食（全麻）/普食（局麻）
□? ??一級(jí)護(hù)理（全麻）/二級(jí)護(hù)理（局麻）
□? ??使用抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備
□? ??入院護(hù)理評估
□? ??執(zhí)行入院后醫(yī)囑
□? ??指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等
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□? ??晨起靜脈取血
□? ??衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教
□? ??囑患者禁食、水時(shí)間
□? ??藥敏試驗(yàn)
□? ??備皮
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□? ??術(shù)前更衣
□? ??觀察術(shù)后病情變化
□? ??觀察創(chuàng)口出血及引流情況
□? ??保持各種管路通暢
□? ??給予術(shù)后飲食指導(dǎo)
□? ??指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第4-5天
（術(shù)后第1日）
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住院第6-7天
（術(shù)后第2-3日）
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住院第7-11天
（術(shù)后第3-10天，出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化
□? ??住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□? ??注意引流量和引流液性狀
□? ??注意觀察體溫、血壓等
□? ??根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??完成常規(guī)病歷書寫
□? ??拔除引流管
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□? ??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□? ??向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
?
?
?
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??普食
□? ??使用抗菌藥物
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??換藥
?
?
?
|
長期醫(yī)囑：
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??普食
□? ??使用抗菌藥物
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??換藥
?
?
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出院醫(yī)囑：
□? ??換藥
□? ??復(fù)查患乳彩超
□? ??定期門診換藥
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察病情變化
□? ??觀察創(chuàng)口出血情況
□? ??觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo)
□? ??心理與生活護(hù)理
□? ??術(shù)后患肢功能鍛煉
?
?
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□? ??觀察病情變化及飲食情況
□? ??心理與生活護(hù)理
□? ??術(shù)后患肢功能鍛煉
?
?
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□? ??指導(dǎo)辦理出院手續(xù)
□? ??指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2..
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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