??? 一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）
? ? 行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：38.59)。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。?????????????????????????????????
1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。
2.典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。
3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。
4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。
2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除、環(huán)形縫扎、透光刨吸、電凝、激光閉鎖等不同手術(shù)方式。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。
2.根據(jù)患者病情選擇：下肢深靜脈造影、超聲心動(dòng)圖和肺功能檢查等。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，建議使用第一、二代頭孢菌素，明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院第3-4天。
1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。
2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。??
3.輸血：視術(shù)中情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者具體情況而定。
2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，用藥時(shí)間2天。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動(dòng)。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對(duì)手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)延長。
2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時(shí)，住院恢復(fù)時(shí)間相應(yīng)延長。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。
單側(cè)患肢手術(shù)3000-4000元，雙側(cè)患肢手術(shù)4000-5000元。
二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）?
行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）
患者姓名：?????? ???????性別：????年齡：?? ??門診號(hào)：??? ????住院號(hào)：?? ??????????
住院日期：??? ?年? ?月? ?日?? 出院日期：?????年?? ?月???日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2-3天
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史、體格檢查
□??病歷書寫
□??開具化驗(yàn)和檢查單
□??上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估
□??初步確定手術(shù)日期
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□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??完成術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估
□??完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等
□??根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案
□??必要的相關(guān)科室會(huì)診
□??簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品同意書、輸血同意書等文件
□??向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??外科疾病護(hù)理常規(guī)
□??二級(jí)護(hù)理
□??飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查
□??胸片、心電圖、下肢血管彩超
□??必要時(shí)下肢靜脈造影
|
長期醫(yī)囑：
□??患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??必要的會(huì)診意見及處理
□??明日準(zhǔn)備于◎硬膜外麻醉◎硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療
□??術(shù)前禁食水
□??備皮
□??術(shù)前用藥（魯米那，阿托品）
□??準(zhǔn)備預(yù)防性抗菌藥物
□??一次性導(dǎo)尿包（必要時(shí)）
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主要護(hù)理工作
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□??介紹病房環(huán)境及設(shè)施
□??告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)
□??告知醫(yī)院規(guī)章制度
□??入院護(hù)理評(píng)估
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□??宣傳教育及心理護(hù)理
□??執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑
□??心理護(hù)理
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病情變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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?
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時(shí)間
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住院第3-4天
（手術(shù)日）
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住院第4-5天
（術(shù)后第1天）
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主要診療工作
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□??手術(shù)
□??完成手術(shù)記錄
□??術(shù)后病程記錄
□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)
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□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??完成術(shù)后病程記錄
□??查看患肢情況及傷口
□??觀察生命體征變化
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|
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑:
□??今日在硬膜外麻醉◎腰硬聯(lián)合麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療
□??下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??一級(jí)護(hù)理
□??6小時(shí)后普食
□??抬高患肢30度
□??口服腸溶阿司匹林
□??觀察患肢血運(yùn)情況
臨時(shí)醫(yī)囑:
□??吸氧（酌情）
□??補(bǔ)液（酌情）
□??抗菌藥物
|
長期醫(yī)囑:
□??普食
□??二級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑:
□??止嘔、止痛藥物
□??根據(jù)情況決定是否補(bǔ)液
□??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療
?
|
|
主要護(hù)理工作
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□??觀察生命體征、胃腸道反應(yīng)及麻醉恢復(fù)情況
□??觀察患肢情況
□??傷口滲出情況
□??心理和生活護(hù)理
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□??指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉
□??觀察患肢情況
□??傷口滲出情況
□??心理和生活護(hù)理
|
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病情變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無? □有，原因：
1.
2.
|
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護(hù)士簽名
|
|
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醫(yī)師簽名
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|
|
?
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時(shí)間
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住院第5-6天
（術(shù)后第2天）
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住院第6-7天
（術(shù)后第3-4天）
|
住院第8-14天
（出院日）
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|
主要
診療
工作
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□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??術(shù)后病程記錄
□??查看患肢情況及傷口
□??觀察生命體征變化
|
□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??術(shù)后病程記錄
□??查看患肢情況及傷口
□??觀察生命體征變化
|
□??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口評(píng)估，決定是否可以出院
□??完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件
□??交代出院后注意事項(xiàng)，如復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)疾病意外情況時(shí)的處理等
|
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□??二級(jí)護(hù)理
□??普通飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??傷口換藥
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長期醫(yī)囑：
□??二/三級(jí)護(hù)理
□??根據(jù)患者情況治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??視具體情況而定
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□??拆線、換藥
□??出院帶藥
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主要
護(hù)理
工作
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□??指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉
□??觀察患肢情況
□??傷口滲出情況
□??心理和生活護(hù)理
|
□??指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉
□??觀察患肢情況
□??傷口滲出情況
□??心理和生活護(hù)理
|
□??指導(dǎo)辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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