??? 一、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ICD-10：O42伴Z37）
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）；2015年《胎膜早破的診斷與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）
1.主訴有陰道流液。
2.陰道窺器檢查見(jiàn)羊水自宮頸口流出或后穹窿較多積液。
3.石蕊試紙測(cè)pH值≥6.5。
4.顯微鏡下陰道液干燥涂片見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶。
5.胎兒纖連蛋白（fFN）測(cè)定。
6.胰島素樣因子結(jié)合蛋白-1（IGFBP-1）檢測(cè)。
7.羊膜腔感染檢測(cè)。
8.羊膜鏡檢查。
9.B超檢查。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）；2015年《胎膜早破的診斷與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）
1.觀察臨產(chǎn)征象。
2.引產(chǎn)。
3.剖宮產(chǎn)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日4-5天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病編碼。
2.無(wú)陰道分娩禁忌癥。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）凝血功能；
（3）宮頸的分泌物化驗(yàn)檢查：一般細(xì)菌、衣原體、支原體和淋病奈瑟氏菌。檢測(cè)B組鏈球菌（GBS）；
（4）胎心監(jiān)護(hù)；
（5）B超；
（6）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。
2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白，心電圖等。
（七）胎膜早破的治療原則。
1.足月（≥37周）：發(fā)動(dòng)分娩，一般通過(guò)引產(chǎn)。推薦針對(duì)B組鏈球菌的預(yù)防性治療。
2.近足月（34周-36+6周）：處理同足月。
（八）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)間為陰道流液12小時(shí)后。
2.宮縮誘導(dǎo)藥物：胎膜早破2-18小時(shí)內(nèi)未自然臨產(chǎn)者，應(yīng)積極引產(chǎn)，終止妊娠。
（九）分娩方式的選擇。
1.無(wú)陰道分娩禁忌癥者采用陰道分娩。
2.有剖宮產(chǎn)指征者行剖宮產(chǎn)。
（十）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。
2.產(chǎn)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。
（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般狀況良好。
2.無(wú)感染征象。
（十二）變異及原因分析。
1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產(chǎn)則進(jìn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑。
2.實(shí)施本路徑時(shí)，若產(chǎn)程中、引產(chǎn)中及治療過(guò)程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、難產(chǎn)等），即退出路徑。
3.有感染者退出路徑。
4.引產(chǎn)至陰道分娩結(jié)束時(shí)間不確定，跨度可為1-3天，故標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)存在變異
二、足月胎膜早破行陰道分娩臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為胎膜早破（足月）（ICD-10：O42伴Z37）擬12-24小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)
患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日?? 出院日期：年月日?? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天
|
時(shí)間
|
住院第1-2天
|
住院第3-4天
（產(chǎn)后第1-2天）
|
產(chǎn)后第3天
（出院日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
o?詢問(wèn)病史、查體、完成初步診斷
o?完善檢查
o?完成病歷書(shū)寫(xiě)
o?上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估
o?向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)
o?觀察臨產(chǎn)征兆及產(chǎn)程進(jìn)展
o?胎兒監(jiān)護(hù)
o?破膜2-12小時(shí)未臨產(chǎn)者引產(chǎn)
o?入院時(shí)破膜超過(guò)24小時(shí)未臨產(chǎn)者立即引產(chǎn)
o?接生
|
o?醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會(huì)陰等改變），確定有無(wú)感染
o?完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄
|
o?醫(yī)師查房，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況
o?完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄及出院記錄
o?開(kāi)出院醫(yī)囑
o?通知產(chǎn)婦及家屬，交待出院后注意事項(xiàng)
|
|
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
o?產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理
o?胎膜早破護(hù)理常規(guī)
o?一級(jí)護(hù)理
o?普食
o?抗生素治療（必要時(shí)）
臨時(shí)醫(yī)囑:
o?血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、白帶聯(lián)檢
o?凝血功能
o?血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）
o?宮頸分泌物檢測(cè)：一般細(xì)菌、衣原體、支原體、淋球菌、GBS
o?胎心監(jiān)護(hù)
o?彩超
o?心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（必要時(shí)）
o?陰道檢查、骨盆內(nèi)診、宮頸Bishop評(píng)分
o?觀察產(chǎn)程，產(chǎn)程胎心電子監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
o?陰道分娩后常規(guī)護(hù)理
o?普食
o?觀察宮底及陰道出血情況
o?會(huì)陰清潔2次/日
o?乳房護(hù)理2次/日
o?產(chǎn)后康復(fù)治療1次/日
o?抗生素治療（必要時(shí)）
o?促子宮收縮藥物（必要時(shí)）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
o?陰道分娩后常規(guī)護(hù)理
o?普食
o?觀察宮底及陰道出血情況
o?會(huì)陰清潔2次/日
o?乳房護(hù)理2次/日
o?產(chǎn)后康復(fù)治療1次/日
o?抗生素治療（必要時(shí)）
o?促子宮收縮藥物（必要時(shí)）
o?出院醫(yī)囑：
o?下午或明日出院
o?出院帶藥
o?門(mén)診隨診
?
|
|
主
要
護(hù)
理
工
作
|
o?會(huì)陰部清潔并備皮
o?陰道分娩心理護(hù)理
o?測(cè)體溫、脈搏4次/日
|
o?會(huì)陰清潔2次/日
o?會(huì)陰切口護(hù)理
o?觀察產(chǎn)婦情況
o?指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳
o?產(chǎn)后心理、生活護(hù)理
o?健康教育
o?測(cè)體溫2次/日
o?觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀
o?新生兒護(hù)理
|
o?出院指導(dǎo)
o?新生兒護(hù)理指導(dǎo)
o?出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú)□有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)□有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)□有，原因：
1.
2.
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|