??? 一、下頜骨骨折臨床路徑標準住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為下頜骨骨折（ICD10：S02.6）
??? 行下頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:76.76）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.有明確的外傷史。
2.臨床檢查存在下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)。
3.影像學檢查可見明確的骨折影像。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
選擇下頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，其適應證為：
1.有外傷史，下頜骨骨折診斷明確；
2.全身情況可耐受麻醉和手術(shù)，危及生命的全身合并損傷已經(jīng)得到有效處置，生命體征穩(wěn)定；
3.下頜骨骨折段錯位明顯，咬合關(guān)系紊亂。
（四）標準住院日為2-3周。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10：S02.6下頜骨骨折疾病編碼。
2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）7天。
必需的檢查項目：
1.血常規(guī)、尿常規(guī)；
2.凝血功能、肝功能、腎功能；
3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.心電圖；
5.影像學檢查（顱頜面及全身影響檢查）。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。可考慮使用第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（2）可加用甲硝唑靜脈滴注。
2.預防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院7-10天。
1.麻醉方式：全麻或局麻。
2.手術(shù)內(nèi)固定物：骨折接骨板、釘和其他類骨折內(nèi)固定物。
3.術(shù)中用藥：抗菌藥物等。
4.輸血：視術(shù)中出血情況而定，一般不考慮輸血。
（九）術(shù)后住院恢復7-10天。
1.必須復查的檢查項目：血細胞分析和影像學檢查。
2.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？傤A防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（十）出院標準。
1.全身一般情況穩(wěn)定。
2.切口I/甲（口外切口）或（和）II/甲（口內(nèi)或開放性傷口）愈合。
3.咬合關(guān)系恢復。
4.影像學檢查顯示骨折復位固定良好。
（十一）變異及原因分析。
1.需手術(shù)治療的下頜髁突骨折，下頜粉碎性骨折，下頜骨骨折合并面中部骨折，下頜骨病理性骨折不進入該路徑。
2.急診病人不進入該路徑。
（十二）參考費用標準：4000-6000元。
二、下頜骨骨折臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為下頜骨骨折（ICD10：S02.6）
??????????行下頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：76.76）
患者姓名：???????性別：??????年齡：??????門診號：??????住院號：??????
住院日期：???年???月???日????出院日期：???年???月???日????標準住院日：2-3周
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時間
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住院1-3天
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住院4-6天
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住院7天
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主要診療工作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開術(shù)前檢查檢驗單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要）
□?上級醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期
□?向患者或家屬交待診療過程和住院事項
□?開放性骨折按照急診診療程序處理
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□?上級醫(yī)師查房，確認治療（手術(shù)）方案
□?開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準備
□?牙齒潔治（視情況而定）
□?取牙模型（視情況而定）
□?術(shù)前討論（視情況而定）
□?完成必要的相關(guān)科室會診
□?簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書
□?簽署手術(shù)麻醉和知情同意書
□?向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項
□?完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄
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□?完成手術(shù)
□?開術(shù)后醫(yī)囑
□?術(shù)者完成手術(shù)記錄
□?住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□?術(shù)者查房
□?向患者/家屬交待病情及術(shù)后注意事項
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重點醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?外科一/二/三級護理
□?飲食：￥普食￥半流食￥流食￥糖尿病飲食
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)
□?凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查
□?心電圖（12歲以上患者）
□?超聲心電圖（視情況而定）
□?正位胸片
□?下頜曲面體層片+下頜正位片
□?顱面CT（視情況而定）
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臨時醫(yī)囑：
□?擬明日在全麻/局麻下行下頜骨切開復位內(nèi)固定術(shù)
□?術(shù)前6小時禁食水
□?術(shù)前留置胃管（視情況而定）
□?術(shù)前留置尿管（視情況而定）
□?常規(guī)皮膚準備、口腔清潔
□?抗菌藥物（術(shù)前30分鐘使用）
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□?其他特殊醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?全麻術(shù)后護理常規(guī)
□?外科一級護理
□?禁食水12-24小時
臨時醫(yī)囑：
□?今日在全麻/局麻下行下頜骨切開復位內(nèi)固定術(shù)
□?持續(xù)/間斷吸氧（視情況而定）
□?留置胃管（視情況而定）
□?留置尿管（視情況而定）
□?抗菌藥物
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主要護理工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備
□?入院護理評估
□?執(zhí)行入院后醫(yī)囑
□?指導進行心電圖、影像學檢查等
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□?晨起靜脈取血
□?衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教
□?手術(shù)區(qū)域皮膚準備及口腔清潔
□?囑患者禁食、水時間
□?藥敏試驗
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□?術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥
□?觀察術(shù)后病情變化
□?觀察創(chuàng)口出血情況
□?保持各種管路通暢
□?給予術(shù)后飲食指導
□?指導并協(xié)助術(shù)后活動
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病情
變異
記錄
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□?無 ?□有，原因：
1.
2.
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□?無 ?□有，原因：
1.
2.
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□?無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第8天
（術(shù)后第1日）
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住院第9-14天
（術(shù)后第2-7日）
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住院第15-21天
（術(shù)后第8-14天，出院日）
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主要診療工作
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□?上級醫(yī)師查房，觀察病情
□?住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄
□?觀察體溫、血壓
□?觀察傷口
□?觀察咬合關(guān)系，如果發(fā)現(xiàn)咬合錯亂，做頜間牽引或重新手術(shù)復位
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□?上級醫(yī)師查房，觀察病情
□?住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄
□?撤除引流（視引流量而定）
□?檢查咬合關(guān)系
□?拍攝曲面斷層片或CT
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□?上級醫(yī)師查房，評估手術(shù)效果和傷口愈合，明確是否出院
□?住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
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重點醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?一級護理
□?流食（未留置胃管者）
□?保留胃管（留置胃管者）
□?鼻飼流食（留置胃管者）
□?口腔沖洗（頜間牽引），2次/日
□?抗菌藥物
□?補液（視術(shù)后進食情況）
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長期醫(yī)囑：
□?同術(shù)后第一日
□?停一級護理
□?二級護理
臨時醫(yī)囑：
□?拍術(shù)后X光片（原則上應與術(shù)前所拍的片位相同）
□?流食（未留置胃管者）
□?保留胃管（術(shù)后5-7天拔除胃管后停醫(yī)囑）
□?鼻飼流食（留置胃管者，拔出胃管后改為流食）
□?停口腔沖洗（術(shù)后5-7日打開咬合后）
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出院醫(yī)囑：
□?二級護理（第4日），出院前應改為三級護理
臨時醫(yī)囑：
□?出院
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主要護理工作
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□?觀察患者病情變化
□?觀察創(chuàng)口出血情況
□?遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔
□?保持各種管路通暢
□?觀察進食情況并給予指導
□?心理與生活護理
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□?觀察病情變化及飲食情況
□?心理與生活護理
□?指導口腔功能鍛煉
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□?指導辦理出院手續(xù)
□?指導復查時間及注意事項
□?宣教保持口腔清潔、避免面部外傷、3個月內(nèi)禁咬硬物、開口訓練等
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病情變異記錄
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□?無 ?□有，原因：
1.
2.
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□?無 ?□有，原因：
1.
2.
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□?無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫(yī)師簽名
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