??? 一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
?? 第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）
?? 行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.3101）。
?（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》（中華神經(jīng)外科雜志，2009,25（2）：100-101）、《神經(jīng)外科學(xué)高級(jí)教程》（張建寧主編，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.臨床表現(xiàn)：
（1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；
（2）意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深，較少出現(xiàn)中間清醒期；
（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯（Cushing’s反應(yīng)）；
（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；
（5）局灶性神經(jīng)損傷癥狀：較多見，早期即可因合并腦挫（裂）傷或/和腦內(nèi)血腫壓迫而引起肢體偏癱、癲癇、失語。
2.輔助檢查：
頭顱CT掃描(帶骨窗像)。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》（中華神經(jīng)外科雜志，2009,25（2）：100-101）、《神經(jīng)外科學(xué)高級(jí)教程》（張建寧主編，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：
（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，傷后出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降>2分，和/或出現(xiàn)新的陽性體征（如瞳孔不等大或一側(cè)瞳孔固定散大）、再次出現(xiàn)昏迷；
（2）CT掃描提示腦實(shí)質(zhì)受壓明顯，一側(cè)或雙側(cè)環(huán)池受壓變形，大腦中線移位＞5mm；
（3）幕上血腫量＞30m（顳部血腫>20ml）、或（和）血腫厚度>10mm，或幕下血腫量＞10ml。
（4）GCS評(píng)分≤8分或雖GCS較高，但年齡大于40歲，動(dòng)脈收縮壓小于90mmHg者，在具有顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，均應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。
2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病以及長期口服抗血小板或抗凝藥者），需向患者或家屬充分交待病情，告知手術(shù)的獲益、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等；如拒絕手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知由此引起的一系列后果，包括延誤診治及突發(fā)死亡等，履行簽字手續(xù)，并予以嚴(yán)密觀察患者的病情變化。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：S06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入此路徑。
3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，生命體征不穩(wěn)定、自主呼吸消失，或開放性顱腦損傷，和/或合并其他臟器損傷、骨折，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。
4.對(duì)于合并嚴(yán)重頜面部損傷，和/或嚴(yán)重胸肺創(chuàng)傷、大骨干骨折的，在保障患者呼吸道通暢和生命體征穩(wěn)定的情況下，可推薦患者急轉(zhuǎn)診至具備多發(fā)傷救治條件的醫(yī)院診治，并向患者或家屬交待轉(zhuǎn)診過程出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，必要時(shí)需由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員陪同，不進(jìn)入此路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X線平片，有條件應(yīng)行胸部CT檢查、心電圖；
（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。
2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）頸部CT掃描，必要時(shí)三維重建、X線平片；
（2）腹部B超，必要時(shí)全腹CT掃描，心肺功能評(píng)估。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物：止血材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。
4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水降顱壓藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥、激素。
5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血量、術(shù)中血紅蛋白（Hb）測定及血壓情況決定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤13天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時(shí)之內(nèi)及出院前建議復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)。
2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇的檢查項(xiàng)目：胸腹部X線平片或CT，腹部B超。
3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水降顱壓藥、改善腦神經(jīng)功能藥物（神經(jīng)保護(hù)），酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥，存在危重癥應(yīng)激不良（?corticosteroid insufficiency in critically ill， CIRCI）的患者，應(yīng)給予生理劑量糖皮質(zhì)激素（如琥珀酸氫化考的松200mg, 靜脈用，q12h或者24小時(shí)泵入；杜絕大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用）、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（保護(hù)胃粘膜藥物、H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑）、首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時(shí)可給予腸外營養(yǎng)支持藥物。
4.?手術(shù)切口需每2-3天換藥1次。
5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。
2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。
3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，無需要住院處理，可考慮康復(fù)治療或出院修養(yǎng)。
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。
2.手術(shù)切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置耗材排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。
3.伴發(fā)其他系統(tǒng)器官疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。
4.術(shù)后仍需長期人工氣道維持和/或需要輔助呼吸、肺部感染未控制，未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，其住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。
二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）
行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.3101）
患者姓名：?????????????性別：??????年齡：??????門診號(hào)：??????????住院號(hào)：??????????
住院日期：?????年??月??日????出院日期：???????年??月???日????標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天
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時(shí)間
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住院第1日
（手術(shù)日）
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住院第2日
（術(shù)后第1天）
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住院第3日
（術(shù)后第2天）
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主要診療工作
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o?病史采集，體格檢查，完成病歷書寫
o?術(shù)前相關(guān)檢查
o?上級(jí)醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備
o?向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書
o?全麻下硬腦膜下血腫清除術(shù)
o?完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況
o?術(shù)后觀察引流液性狀及記錄引流量（有引流管者）
o?術(shù)者術(shù)后查房
o?完成病程記錄
o?復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)顱內(nèi)情況并及時(shí)采取相應(yīng)措施
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況
o?觀察切口敷料情況
o?觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）
o?完成病程記錄
o?根據(jù)病情停用抗菌藥物
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重點(diǎn)醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
o?神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)
o?特級(jí)護(hù)理
o?告病危
o?禁食水
臨時(shí)醫(yī)囑：
o?通知手術(shù)室
o?備皮（剃頭）
o?抗菌藥物皮試
o?急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、血糖，感染性疾病篩查
o?頭顱CT掃描
o?心電圖、胸部X線平片
o?備血
o?術(shù)前導(dǎo)尿
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長期醫(yī)囑：
o?神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)
o?特級(jí)護(hù)理
o?告病危
o?禁食水
o?抗菌藥物
o?脫水降顱壓藥
o?輸液治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
o?頭顱CT
o?查肝腎功、電解質(zhì)
o?復(fù)查血常規(guī)
?
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長期醫(yī)囑：
o?神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)
o?一級(jí)護(hù)理
o?術(shù)后流食/鼻飼
o?抗菌藥物（酌情停用）
o?脫水降顱壓藥
o?輸液治療
o?腸內(nèi)營養(yǎng)支持
臨時(shí)醫(yī)囑：
o?留置胃管
?
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主要護(hù)理工作
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o?入院護(hù)理評(píng)估及宣教
o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況
o?觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
o?完成術(shù)前準(zhǔn)備
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o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況
o?觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況
o?觀察引流液性狀及記量（有引流管者）
o?遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)
o?預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理
o?進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理
o?完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教
o?完成護(hù)理記錄
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o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
o?觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況
o?觀察引流液性狀及記量（有引流管者）
o?遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)
o?遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查
o?進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理
o?預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理
o?完成護(hù)理記錄
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病情變異記錄
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o無 ?o有，原因：
1． ??????????
2.
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o無 ?o有，原因：
1.???????????
2.
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o無 ?o有，原因：
1.????????????
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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?
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時(shí)間
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住院第4日
（術(shù)后第3天）
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住院第5~7日
（術(shù)后第4~6天）
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住院第8日
（術(shù)后第7天）
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住院第9~14日
（術(shù)后第8~13天）
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主要診療工作
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況
o?切口換藥、觀察切口情況
o?觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）
o?有引流管者復(fù)查頭顱CT，根據(jù)結(jié)果決定是否拔除引流管
o?完成病程記錄
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
o?觀察切口敷料情況
o?完成病程記錄
o?查看化驗(yàn)結(jié)果
o?根據(jù)病情改脫水藥物
?
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
o?觀察切口，根據(jù)情況予以拆線或延期拆線
o?完成病程記錄
o?復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)結(jié)果
o?完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，開始術(shù)后康復(fù)治療
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
o?觀察切口，根據(jù)情況予以拆線
o?完成病程記錄
o?確定患者能否出院
o?向患者交代出院注意事項(xiàng)、隨訪復(fù)查日期
o?通知出院處
o?開出院診斷書
o?完成出院記錄
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重點(diǎn)醫(yī)囑
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o?長期醫(yī)囑：
o?神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)
o?一級(jí)護(hù)理
o?術(shù)后流食/鼻飼
o?抗菌藥物（酌情停用）
o?輸液治療
o?腸內(nèi)營養(yǎng)支持
o?臨時(shí)醫(yī)囑：
o?必要時(shí)復(fù)查頭顱CT
o?切口換藥
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o?長期醫(yī)囑：
o?神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)
o?一級(jí)護(hù)理
o?術(shù)后半流食/鼻飼
o?輸液治療
o?腸內(nèi)營養(yǎng)支持
o?臨時(shí)醫(yī)囑：
o?血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能
o?切口換藥
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o?長期醫(yī)囑：
o?神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)
o?一級(jí)護(hù)理
o?術(shù)后半流食/鼻飼
o?輸液治療
o?腸內(nèi)營養(yǎng)支持
o?根據(jù)CT情況調(diào)整脫水藥物
o?臨時(shí)醫(yī)囑：
o?頭顱CT
o?拆線、換藥
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o?長期醫(yī)囑：
o?神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)
o?一級(jí)護(hù)理逐步過渡到三級(jí)護(hù)理
o?術(shù)后半流食/鼻飼
o?輸液治療
o?逐步停用脫水藥
o?腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)意識(shí)和吞咽功能恢復(fù)，逐步向經(jīng)口飲食過度
o?通知出院
o?出院帶藥
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主要護(hù)理工作
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o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
o?觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況
o?有引流管者觀察引流液性狀及記量
o?遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)
o?進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理
o?預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理
o?完成護(hù)理記錄
|
o?觀察患者一般狀況及切口情況
o?觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況
o?遵醫(yī)囑給藥，觀察用藥后反應(yīng)
o?遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查
o?做好基礎(chǔ)護(hù)理
o?預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理
o?完成護(hù)理記錄
o?協(xié)助患者肢體功能鍛煉
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o?觀察患者一般狀況及切口情況
o?觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況
o?遵醫(yī)囑給藥
o?做好基礎(chǔ)護(hù)理
o?預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理
o?完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)
o?協(xié)助患者肢體功能鍛煉
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o?觀察患者一般狀況及切口情況
o?觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
o?遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)
o?做好基礎(chǔ)護(hù)理，逐步調(diào)低護(hù)理等級(jí)
o?預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理
o?協(xié)助康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療
o?完成出院指導(dǎo)
幫助患者辦理出院手續(xù)
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病情變異記錄
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o無 ?o有，原因：
1.
2.
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o無 ?o有，原因：
1.
2.
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o無 ?o有，原因：
1.
2.
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o無 ?o有，原因：
1.
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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