市本級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??? 根據(jù)《市醫(yī)療保障局關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理的通知》規(guī)定，市醫(yī)療保障局對(duì)市本級(jí)開(kāi)通了職工普通門診、門診慢特病支付類別，并有實(shí)際醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行測(cè)算，確定了2025年市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職工門診統(tǒng)籌（含普通門診統(tǒng)籌、慢特病門診統(tǒng)籌）總額預(yù)算額度，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
??? 一、預(yù)算額度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
??? 對(duì)于已確定2025年度預(yù)算額度的市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照下達(dá)的額度執(zhí)行，其中99家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行職工普通門診統(tǒng)籌總額預(yù)算（見(jiàn)附件1）；228家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行職工慢特病門診統(tǒng)籌總額預(yù)算（見(jiàn)附件2）。
??? 2024年新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年各項(xiàng)門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生
??? 額高于1000元/年的，按照其當(dāng)年實(shí)際發(fā)生額測(cè)算2025年各項(xiàng)門診統(tǒng)籌總額額度。
??? 二、規(guī)范兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療結(jié)算類別
??? 為提高醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)資源配置效率，規(guī)范兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療類別管理，根據(jù)省醫(yī)療保障局《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2025〕24號(hào)）規(guī)定及市委巡察組相關(guān)工作要求，對(duì)2025年度門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額額度低于1000元/年的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（普通門診統(tǒng)籌、慢特病門診統(tǒng)籌分別測(cè)算），取消其對(duì)應(yīng)醫(yī)療結(jié)算類別（見(jiàn)附件3）。
??? 三、月度預(yù)結(jié)算機(jī)制
?? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施月度預(yù)結(jié)算，每月按照該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)月門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額的95%撥付，若超過(guò)月度預(yù)算額度則按月度預(yù)算額度撥付。
??? 四、年度清算與獎(jiǎng)懲機(jī)制
??? 年終清算時(shí)，月度預(yù)留的5%質(zhì)保金將根據(jù)考核結(jié)果予以返還。此外，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額低于年度預(yù)算總額的，結(jié)余額度的50%作為其下年度預(yù)算總額的補(bǔ)充；高于年度預(yù)算總額的，超支部分的30%使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金分擔(dān)，其余70%由各定點(diǎn) 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金總額不足時(shí)相應(yīng)降低分擔(dān)比例，確保醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行。
??? 五、執(zhí)行時(shí)間
??? 本通知自2025年6月起開(kāi)始執(zhí)行。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2025年1-5月份發(fā)生的合規(guī)門診統(tǒng)籌費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算，2025年6-12月的預(yù)算額度，按照年度總額除以12個(gè)月再乘以7個(gè)月的方式確定。
咸寧市醫(yī)療保障局
2025年6月16日