??? 一、顱骨良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
?? 第一診斷為顱骨良性腫瘤（ICD-10：D16.4）
?? 行單純顱骨腫瘤切除術(shù)或顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.臨床表現(xiàn)：
（1）病史：病程較長，常偶然發(fā)現(xiàn)；
（2）無痛或局部輕度疼痛及酸脹感包塊；
（3）部分較大的內(nèi)生型腫瘤可產(chǎn)生腦組織受壓引發(fā)的局灶性癥狀如偏癱、失語、同向性偏盲、癲癇發(fā)作等；
（4）極少數(shù)巨大腫瘤可產(chǎn)生顱高壓表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等；
（5）部分位于顱底的腫瘤可產(chǎn)生顱神經(jīng)壓迫癥狀，如眼球運動障礙、面部感覺減退、聽力減退等。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描（加骨窗像檢查）：表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或破壞；如侵犯顱底，必要時可行三維CT檢查或冠狀位掃描；
（2）X線平片檢查：可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或骨質(zhì)破壞；
（3）MRI檢查可了解腫瘤侵入顱內(nèi)程度。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.對于腫瘤較大而影響外觀、內(nèi)生型腫瘤出現(xiàn)顱壓高或局灶性癥狀者應(yīng)當(dāng)行顱骨腫瘤切除術(shù)。術(shù)式包括單純顱骨腫瘤切除術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)。
2.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。
（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：D16.4顱骨良性腫瘤疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。
2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：頭顱X線平片、MRI、DSA、心肺功能評估（年齡>65歲者）。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
（八）手術(shù)日為入院第3-5天。
1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。
2.手術(shù)方式：單純顱骨腫瘤切除術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)（顱骨缺損大于3cm直徑時）。
3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料等。
4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥。
5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。
1.必須復(fù)查的檢查項目：頭顱CT；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。
2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇的復(fù)查項目：頭顱MRI。
3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、激素，根據(jù)病情可用抗癲癇藥等。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次行開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。
2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。
3.伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。
（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：8000-15000元。
二、顱骨良性腫瘤臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為顱骨良性腫瘤（ICD-10：D16.4）
行單純顱骨腫瘤切除術(shù)或顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）
患者姓名：????????? ???性別：??????年齡：??????門診號：?????? ???住院號：??????????
住院日期：?? ??年??月??日??? 出院日期：?? ????年??月???日??? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天
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時間
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住院第1日
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住院第2日
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住院第3日
（手術(shù)日）
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主要診療工作
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o?病史采集，體格檢查，完成病歷書寫
o?術(shù)前相關(guān)檢查
o?上級醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備
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o?術(shù)前相關(guān)檢查
o?完善術(shù)前準(zhǔn)備
o?向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書
o?安排次日手術(shù)
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o?全麻下顱骨腫瘤切除術(shù)
o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄
o?有引流者觀察引流性狀及引流量
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重點醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
o?二級護理
?
?
臨時醫(yī)囑：
o?血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查
o?頭顱CT掃描
o?心電圖、胸部X光片
o?必要時行MRI及頭部X線平片檢查
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長期醫(yī)囑：
o?二級護理
o?術(shù)前禁食水
?
臨時醫(yī)囑：
o?備皮
o?抗菌藥物皮試
?
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長期醫(yī)囑：
o?一級護理
o?手術(shù)當(dāng)天禁食水
o?補液治療
臨時醫(yī)囑：
o?術(shù)中用抗菌藥物
?
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主要護理工作
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o?入院護理評估及宣教
o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況
o?遵醫(yī)囑完成化驗檢查
o?完成首次護理記錄
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o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況
o?手術(shù)前宣教
o?完成術(shù)前準(zhǔn)備
o?完成護理記錄
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o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況
o?觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況
o?觀察引流液性狀及記量
o?遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)
o?預(yù)防并發(fā)癥護理
o?心理護理及基礎(chǔ)護理
o?完成護理記錄
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病情變異記錄
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o無??o有，原因：
1.
2.
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o無??o有，原因：
1.
2.
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o無??o有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫(yī)師簽名
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?
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時間
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住院第4日
（術(shù)后第1天）
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住院第5日
（術(shù)后第2天）
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住院第6日
（術(shù)后第3天）
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主要診療工作
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?切口換藥、觀察切口情況
o?有引流者觀察引流液性狀及引流量，根據(jù)病情拔除引流管
o?完成病程記錄
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?觀察切口敷料情況
o?對CT復(fù)查結(jié)果進行評估
o?完成病程記錄
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?觀察切口敷料情況
o?完成病程記錄
o?停補液治療
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重點醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
o?一級護理
o?術(shù)后流食
o?抗菌藥物
o?補液治療
臨時醫(yī)囑：
o?頭顱CT
?
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長期醫(yī)囑：
o?一級護理
o?術(shù)后半流食
o?停用抗菌藥物，有引流者延長抗菌藥物使用
o?補液治療
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長期醫(yī)囑：
o?術(shù)后普食
o?一級護理
臨時醫(yī)囑：
o?復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能
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主要
護理
工作
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o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
o?觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況
o?觀察引流液性狀及記量
o?遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)
o?預(yù)防并發(fā)癥護理
o?心理護理及基礎(chǔ)護理
o?協(xié)助患者床上肢體活動
o?完成護理記錄
o?進行術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)
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o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況
o?觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況
o?觀察引流液性狀及記量
o?遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)
o?預(yù)防并發(fā)癥護理
o?心理護理及基礎(chǔ)護理
o?協(xié)助患者床上肢體活動
o?完成護理記錄
|
o?觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況
o?遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)
o?遵醫(yī)囑完成化驗檢查
o?預(yù)防并發(fā)癥護理
o?心理護理及基礎(chǔ)護理
o?協(xié)助患者床上肢體活動
o?完成護理記錄
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病情變異記錄
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o無??o有，原因：
1.
2.
|
o無??o有，原因：
1.
2.
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o無??o有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫(yī)師簽名
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??
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時間
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住院第7日
（術(shù)后第4天）
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住院第8日
（術(shù)后第5天）
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住院第9日
（術(shù)后第6天）
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住院第10-14日
（術(shù)后第7-10天）
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主要診療工作
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?完成病程記錄
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?切口換藥，觀察切口情況
o?完成病程記錄
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o?臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?查看化驗結(jié)果
o?完成病程記錄
o?復(fù)查頭顱CT
?
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o?根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線
o?確定患者能否出院
o?向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期
o?通知出院處
o?開出院診斷書
o?完成出院記錄
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重點醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
o?普食
o?一級或二級護理
?
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長期醫(yī)囑：
o?普食
o?二級護理
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長期醫(yī)囑：
o?普食
o?三級護理
o?頭顱CT
?
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o?通知出院
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主要護理工作
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o?觀察患者一般狀況及切口情況
o?觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?預(yù)防并發(fā)癥護理
o?心理護理及基礎(chǔ)護理
o?協(xié)助患者下床活動
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o?觀察患者一般狀況及切口情況
o?觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?預(yù)防并發(fā)癥護理
o?心理護理及基礎(chǔ)護理
o?協(xié)助患者下床活動
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o?觀察患者一般狀況及切口情況
o?觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況
o?預(yù)防并發(fā)癥護理
o?心理護理及基礎(chǔ)護理
o?進行出院指導(dǎo)
o?患者下床活動
?
?
?
?
?
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o?完成出院指導(dǎo)
o?幫助患者辦理出院手續(xù)
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病情變異記錄
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o無??o有，原因：
1.
2.
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o無??o有，原因：
1.
2.
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o無??o有，原因：
1.
2.
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o無??o有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫(yī)師簽名
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