??? 一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標準住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為十二指腸潰瘍出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:449–52）等。
1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。
2.有嘔血和/或黑便。
3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療者。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:449–52）等。
1.維持生命體征平穩(wěn)。
2.選擇各種止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?
3.本臨床路徑治療方案不包括內(nèi)鏡止血、介入或手術(shù)止血等治療措施。
（四）標準住院日為7–8天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼。
2.已經(jīng)通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，僅用藥物治療的患者。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；
（3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；
（4）胃鏡檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：腹部CT（增強）；血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿菌檢測。
（七）治療方案和藥物選擇。
1.建立快速靜脈通道，補充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當補充膠體液（血漿、血漿代用品）。
2.必要時置入胃管、心電監(jiān)護。
3.下列患者應(yīng)考慮輸血治療：
（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg；
（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬；
（3）心率>120次/分。
4.抑酸藥物。
（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。
（2）H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用于出血量不大，病情穩(wěn)定的患者。
（3）必要時生長抑素及其類似物靜脈輸入。
5.內(nèi)鏡檢查。
（1）經(jīng)過積極內(nèi)科治療72小時仍有活動性出血者，根據(jù)病情復(fù)查胃鏡，必要時轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)路徑。
（2）積極糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件，檢查過程中應(yīng)酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。
6.住院期間止血后處理。
（1）幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。
（2）血止后24–48小時可逐步恢復(fù)進食。
7.出院后處理。
（1）所有患者服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑達6–8周，或H2受體阻斷劑8周。
（2）幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門螺桿菌治療（10–14天）。
（3）黏膜保護。
（4）門診隨訪，鼓勵改變生活方式，戒煙酒，健康飲食。
（八）出院標準。
1.活動性出血已止。
2.已經(jīng)開始進食，一般情況良好。
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）變異及原因分析。
1.根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高?；颊?，應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。
2.需要藥物以外的其他治療方式，如內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療者應(yīng)轉(zhuǎn)相應(yīng)路徑。
3.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進入相關(guān)疾病的臨床路徑。
4.收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時服務(wù)的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。
（十）參考費用標準：2500-5000元。
二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為十二指腸潰瘍出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）
患者姓名：????? ???性別：?? ????年齡：? ?????門診號：?? ????????住院號：? ???????
住院日期：?? ??年? ?月? ?日??? 出院日期：??? ?年? ?月? ?日?? 標準住院日：7–8日
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日期
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住院第1天
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住院第2天
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?安排入院常規(guī)檢查
□?上級醫(yī)師查房及病情評估
□?根據(jù)病情決定是否輸血
□?簽署輸血同意書、搶救同意書
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成入院常規(guī)檢查
□?根據(jù)病情決定是否輸血
□?完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?消化內(nèi)科護理常規(guī)
□?一級/特級護理
□?病重/病危
□?禁食水，記出入量
□?靜脈輸液（方案視患者情況而定）
□?靜脈抑酸藥
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□?肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能
□?胸片、心電圖、腹部超聲
□?胃鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血
□?靜脈生長抑素及其類似物（必要時）
□?靜脈或口服給予止血藥（必要時）
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?血型、輸血前檢查（必要時）
□?監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）
□?保留胃管記量（必要時）
□?心電監(jiān)護（必要時）
|
長期醫(yī)囑：
□?消化內(nèi)科護理常規(guī)
□?一級/特級護理
□?病重
□?禁食水，記出入量
□?靜脈輸液（方案視患者情況而定）
□?靜脈抑酸藥
?
臨時醫(yī)囑：
□?靜脈生長抑素及其類似物（必要時）
□?靜脈或口服給予止血藥（必要時）
□?輸血醫(yī)囑（必要時）
□?心電監(jiān)護（必要時）
□?監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）
□?保留胃管記量（必要時）
□?腹部CT（必要時）
□?監(jiān)測血色素變化
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主要
護理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護理評估
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□?宣教（潰瘍病的知識）
?
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第3天
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主
要
診
療
工
作
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□?活動性出血已停止。仍有活動性出血，無法控制者，可考慮復(fù)查胃鏡，請相關(guān)科室會診，必要時轉(zhuǎn)入其他路徑
□?上級醫(yī)師查房，評估病情，制定后續(xù)治療方案
□?了解幽門螺桿菌檢查結(jié)果，活動性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫西林者須做青霉素皮試
□?恢復(fù)患者既往基礎(chǔ)用藥
□?決定能否拔除胃管，允許患者進流食
□?住院醫(yī)師完成病程記錄，繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?消化內(nèi)科護理常規(guī)
□?一級/特級護理
□?靜脈抑酸藥
□?既往用藥
□?開始進流食（出血已止者）
□?靜脈輸液（出血已止者可適當減少輸液量）
?
臨時醫(yī)囑：
□?抗幽門螺桿菌治療（必要時）
□?靜脈生長抑素及其類似物（必要時）
□?心電監(jiān)護（必要時）
□?監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）
□?血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□?記24小時出入量
□?其他醫(yī)囑
?
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主要
護理
工作
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□?觀察患者病情變化
□?心理與生活護理
□?指導(dǎo)患者飲食
?
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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日期
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住院第4–7天
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住院第8天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房，評估病情變化
□?住院醫(yī)師完成病程記錄
□?觀察生命體征、腹部癥狀/體征及大便顏色等，確認出血已止，病情穩(wěn)定
□?病情不穩(wěn)定者必要時復(fù)查胃鏡（家屬談話，簽署同意書），證實仍有活動性出血者須轉(zhuǎn)入其他路徑
□?根據(jù)一般狀況和進食情況決定能否出院
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□?上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥以及可否出院
□?完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□?向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
?
|
|
重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?消化內(nèi)科護理常規(guī)
□?二級護理
□?流食、半流食
□?靜脈抑酸藥
?
臨時醫(yī)囑：
□?抗幽門螺桿菌治療（必要時）
□?根據(jù)患者病情復(fù)查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)
□?胃鏡檢查（必要時）
?
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出院醫(yī)囑：
□?口服PPI/H2RA （總療程6–8周）
□?治療幽門螺桿菌藥物（必要時，療程10–14天）
□?粘膜保護劑
□?定期門診隨訪
□?調(diào)整生活方式
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主要
護理
工作
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□?觀察患者情況
□?心理與生活護理
?
?
|
□?指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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