??? 一、食管癌放射治療臨床路徑
? （一）適用對象。
??? 1.第一診斷為食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。
??? 2.不適合手術(shù)治療或患者不愿接受手術(shù)治療的I-III期病例。
??? 3.不可切除的T4期腫瘤。
??? 4.需要術(shù)前/術(shù)后放射治療。
??? 5.姑息性放療。
??（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。
1.臨床癥狀：進食哽咽、異物感；進行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。
2.輔助檢查：食管造影、內(nèi)窺鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。
3.病理學診斷明確（組織病理學、細胞病理學）。
（三）放射治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等，實施規(guī)范化放射治療：
1.對于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，根據(jù)患者的身體條件，可以選擇放化同步治療或單純放療±化療。
2.頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。
3.對于T2期以上可手術(shù)的食管癌，可選擇術(shù)前放化同步治療。
4. T3期以上或淋巴結(jié)陽性的，可選擇術(shù)后放療、化療。
5.對于切緣陽性的病例，應接受術(shù)后放療。
6.IV期病例，可考慮局部姑息性放療。
（四）臨床路徑標準住院日為≤14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病編碼。
2.無放療禁忌癥。
3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）放射治療前準備。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）感染性疾病篩查、肝功能、腎功能；
（3）食管造影；
（4）胸部增強CT掃描。
2.根據(jù)患者情況，可選檢查項目：
（1）心電圖、肺功能、超聲心動圖；
（2）凝血功能、腫瘤標志物；
（3）食管腔內(nèi)超聲檢查；
（4）顱腦MRI檢查；
（5）全身骨顯像。
（七）放射治療方案。
1.靶區(qū)的確定：CT掃描、吞鋇造影、食管內(nèi)超聲檢查，均可以為靶體積及其邊界的確定提供參考。
2.放射治療計劃：推薦使用CT模擬定位和三維計劃系統(tǒng)，應該使用靜脈或口服對比劑以增進顯像。
3.放射治療劑量：術(shù)前放療，總劑量40Gy、常規(guī)分割；同期放化療，總劑量50.4-60Gy、常規(guī)分割；單純放療劑量60-64Gy、常規(guī)分割。
4.臟器保護：為了減少術(shù)后肺并發(fā)癥（比如有癥狀的肺炎），術(shù)前放療推薦的劑量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治療推薦的劑量限制是全肺V20<37%。一般情況下，肝臟應保證60%體積受照低于30Gy，腎臟單側(cè)應保證2/3體積受照低于20Gy，脊髓劑量應低于45Gy，心臟應保證1/3體積低于50Gy，并且盡量降低左心室劑量。
5.同步放化療的化療方案按相應的指南、診療規(guī)范執(zhí)行。
（八）治療中的檢查和其他治療。
1.至少每周一次體格檢查。
2.每周復查血常規(guī)。
3.密切觀察病情，針對急性毒性反應，給予必要的治療，避免可治療的毒性反應造成治療中斷和劑量縮減。
4.監(jiān)測體重及能量攝入，如果熱量攝入不足（＜1500千卡/日)，則應考慮給予腸內(nèi)(首選)或腸外營養(yǎng)支持治療，可以考慮留置十二指腸營養(yǎng)管或胃造瘺進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。
5.治療中根據(jù)病情復查影像學檢查，酌情對治療計劃進行調(diào)整或重新定位。
（九）治療后復查。
1.血常規(guī)、肝功能、腎功能。
2.胸部及上腹CT。
3.食管造影，必要時可行內(nèi)窺鏡檢查。
（十）出院標準。
1.完成全部放射治療計劃。
2.無嚴重毒性反應需要住院處理。
3.無需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥。
二、食管癌臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為食管癌（ICD-10：）
患者姓名：???????????性別：??????年齡：????門診號或ID號：???????住院號：??????
住院日期：???????年???月???日?出院日期：??????年???月???日?標準住院日：8–14天
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時間
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住院第1–3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?入院化驗單及檢查申請單
□?主管醫(yī)師查房
□?初步確定診療方案
□?上級醫(yī)師查房和評估
□ 完成放療前檢查、準備
□?根據(jù)病理結(jié)果影像學資料等，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案
□?住院醫(yī)師完成病程日志
□ 完成必要的相關(guān)科室會診
□?簽署放療知情同意書、自費用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書
?
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□ 放療定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT或模擬機定位
□ 醫(yī)師勾畫靶區(qū)
□ 物理師初步制定計劃
□ 醫(yī)師評估并確認計劃
□ 模擬機及加速器計劃確認和核對
□ 住院醫(yī)師完成必要病程記錄
□ 上級醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情及放療注意事項
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?腫瘤放療科二級護理
□?普食、糖尿病飲食或其他
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖
□?肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標志物檢查
□ 食道鋇餐造影
□?根據(jù)病情：胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT
□?其他特殊醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 抗菌藥物（必要時）
□?其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?其它特殊醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護理評估，護理計劃
□?靜脈取血
□?協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查
□?輔助戒煙
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□ 放療前準備
□ 放療前宣教（正常組織保護等）
□?提醒患者放療期間病情變化
□ 定時巡視病房
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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出院前1–3 天
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住院第8-14天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房，治療效果評估
□ 進行病情評估
□ 確定是否符合出院標準、是否出院
□ 確定出院后治療方案
□ 完成上級醫(yī)師查房紀錄
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□ 完成出院小結(jié)
□ 向患者交待放療后注意事項
□?預約復診日期
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□ 腫瘤放療科護理常規(guī)
□ 二/三級護理（根據(jù)病情）
臨時醫(yī)囑：
□ 根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查
□ 對癥處理
□ 化療（視病情、治療方案）
□?FP方案
1.?生理鹽水250ml
???順鉑 ???75~100mg/m2 ????ivdirp ?d1-3
2.??葡萄糖注射液（生理鹽水）500ml
氟尿嘧啶1000mg/m2???ivdirp ??d1-5
28天為一周期
□?TP方案
1.?地塞米松片 20mg po 21:00
2.?地塞米松片 20mg po 03:00
3.?非那根 25mg ?im ?st
4.地塞米松 5mg
??西咪替丁0.4 / iv st
5.生理鹽水 250ml
??紫杉醇 ?135~175mgm2?/ ivdirp ?d1 ???????????????????????????????????
6.生理鹽水 250ml
??順鉑 ????40mg/m2???ivdirp ?d2-4
??21天為一周期
□ 放療期間出現(xiàn)放療反應的處理
??□生理鹽水250ml
利多卡因 ?20ml
慶大霉素16萬u ???（急性放射性食管炎時）
地塞米松 5mg
維生素B12 0.5mg ?/ po ?tid
□選擇抗生素(根據(jù)藥敏實驗)
□皮質(zhì)激素
□維生素
□ 其他特殊醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
□ 每周復查血常規(guī)一次
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?
主要護理
工作
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□ 觀察患者一般情況
□ 恢復期生活和心理護理
□ 出院準備指導
?
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□ 告知復診計劃，就醫(yī)指征
□ 幫助患者辦理出院手續(xù)
□ 出院指導
?
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病情變異記錄
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□無 ?□有，原因：
1.白細胞計數(shù)<2.0*109/L時退出臨床路徑
2.血小板計數(shù)<50*109/L時退出臨床路徑
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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