??? 一、成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
?? （一）適用對(duì)象：
??? 第一診斷為Ph—急性淋巴細(xì)胞白血病的成人（≥16歲）患者。
?? （二）診斷依據(jù)：
按《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）和《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》（第三版，科學(xué)出版社）診斷。具體為：
1.?有或無(wú)以下癥狀、體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。
2.?血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類發(fā)現(xiàn)原始和幼稚淋巴細(xì)胞、貧血、血小板減少。
3.?骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色確定為急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄔ?、幼稚淋巴細(xì)胞比例超過(guò)25%）。
4.?白血病細(xì)胞免疫分型明確為前體B-或T-細(xì)胞型。
5.?細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢測(cè)除外t（9; 22）/BCR-ABL1融合基因陽(yáng)性。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療專家共識(shí)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì))確定治療方案和療程。
1.預(yù)治療（CP）
白細(xì)胞≥30×109/L或者髓外腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大（肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯者）的，建議給予預(yù)治療以防止腫瘤溶解綜合征的。同時(shí)注意水化、堿化利尿。潑尼松（PDN）1mg? kg-1?d-1?，?3～5天，可以和環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應(yīng)用（200 mg? m?-2?d-1，靜滴，3～5天）。
2.誘導(dǎo)化療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）
長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg?m-2?d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/次，第1、8、15、22天。
柔紅霉素（DNR）：40mg?m-2?d-1,第1～3天,?第15～16天（？）。
環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg?m-2?d-1，第1天、第15天(單次用量超過(guò)1g的可給予等量美司鈉分次解救)。
左旋門冬酰胺酶（L-asp）: 6000IU?m-2，第11、14、17、20、23和26天。
強(qiáng)的松（PDN）：1mg?m-2?d-1，第1～14天；
0.5mg?m-2?d-1，第15～28天。
根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋門冬酰胺酶首選大腸埃希氏菌屬來(lái)源的制劑，次選歐文氏菌屬來(lái)源制劑。年齡大于55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，可不用含左旋門冬酰胺酶方案。
誘導(dǎo)治療第14天行骨穿檢查預(yù)測(cè)療效，調(diào)整治療；?如骨髓增生活躍或以上，或原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá)10%以上，可于第15～16天給予DNR?40 mg?m-2d-1。誘導(dǎo)治療第28（±7）天復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留?。∕RD）和遺傳學(xué)檢測(cè)，以判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。未達(dá)形態(tài)學(xué)CR的患者給予挽救治療，CR的患者則進(jìn)入緩解后鞏固強(qiáng)化治療。
誘導(dǎo)治療后期，如外周血原始細(xì)胞消失、WBC≥1×109/L、PLT≥50×109/L，可給予1～2診斷性腰穿和三聯(lián)鞘注（MTX 10mg、AraC 50mg和Dex 10mg）防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）。?
3．緩解后治療
達(dá)CR患者應(yīng)盡快接受緩解后的鞏固強(qiáng)化治療。每個(gè)療程之間的間隔時(shí)間應(yīng)盡可能短。根據(jù)危險(xiǎn)度分層和病情判斷是否需要進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植（Allo-SCT）。需行Allo-SCT者應(yīng)積極尋找合適的供體。
1）.?早期強(qiáng)化治療：
①?CAM:
CTX: 750 mg?m?-2?d-1，第1天，第8天(美司鈉解救)；
阿糖胞苷（Ara-C）：100 mg?m?-2?d-1（分2次），第1～3天，第8～10天；
巰嘌呤（6-MP）：60 mg?m-2?d-1，第1～7天。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行預(yù)防性三聯(lián)鞘注1～2次。?
②?大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：
MTX??3.0g · m?-2?·?d-1，第1天；行三聯(lián)鞘注1次。
L-asp 6000 IU· m?-2?·?d-1，第3、4天。
??③?MA方案：
米托蒽醌（MTZ）?8 mg · m -2 · d-1(5 mg/支)或6 mg · m -2 · d-1(2 mg/支)，靜滴，?第1～3天。
阿糖胞苷（AraC）?0.75 g· m -2?，q12h,?靜滴，第1～3天。
4．晚期強(qiáng)化：
①VDCD或VDLD方案：
長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg · m?-2?·?d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/次，第1、8、15、22天。
柔紅霉素（DNR）:?40 mg · m?-2?·?d-1,第1～3天。
CTX: 750 mg · m?-2?·?d-1，第1天，第8天(美司鈉解救)；
左旋門冬酰胺酶（L-asp）: ?6000 IU?· m?-2，第11、14、17、20、23和26天。
地塞米松（DXM）：8?mg · m?-2?·?d-1，?口服或靜注，?第1～7天， 第15～21天。
根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCD或VDLD）。年齡大于55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，推薦VDCD方案。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
②COATD方案：
CTX??750 mg · m?-2?·?d-1，第1天(美司鈉解救)；
VCR??1.4?mg · m?-2?·?d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/每次，第1天；
Ara-C??100 mg · m?-2?·?d-1（分2次），靜滴，第1～7天；
替尼泊苷（Vm26）?100 mg · m?-2?·?d-1，第1～4天;
地塞米松（DXM）?6?mg · m?-2?·?d-1，口服或靜滴，第1～7天。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
③ 大劑量甲氨碟呤（MTX）+L-asp
?MTX 3.0g · m?-2?·?d-1，第1天；??行三聯(lián)鞘注1次。
L-asp 6000 IU· m?-2?·?d-1，第3、4天。
④?TA方案：??
替尼泊苷（Vm26）?100 mg/m-2d-1，第1～4天；
阿糖胞苷（Ara-C）??100 mg · m?-2?·?d-1（分2次）， 靜滴，第1～7天。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
5．維持治療
每月1個(gè)療程，直到緩解后3年。每6個(gè)月給予1次強(qiáng)化治療。維持治療期間每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病檢查。
維持治療方案：?MM方案（根據(jù)血像和肝功能調(diào)整用量和用藥時(shí)間）
6-MP ??60?mg?·m?-2?·?d-1，晚服，第1～7天。
MTX ???20?mg ·m?-2?·?d-1,?口服，第8天。?
維持治療期間的強(qiáng)化治療方案：??MOACD方案
米托蒽醌（MTZ）?8 mg · m -2 · d-1(5 mg/支)或6 mg · m -2 · d-1(2 mg/支)，靜滴，?第1～2天。
VCR??1.4?mg · m?-2?·?d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/每次，第1天；
阿糖胞苷（AraC）?100 mg· m -2?·?d-1?（分2次）,?靜滴，第1～5天。
CTX??600 mg · m?-2?·?d-1，第1天；
地塞米松（DXM）?6?mg · m?-2?·?d-1，口服或靜滴，第1～7天。
高危組、未行頭顱照射的患者，每6個(gè)月強(qiáng)化治療的同時(shí)給予三聯(lián)鞘注1次。
6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）預(yù)防治療
任何類型的成人ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的早期預(yù)防。包括鞘內(nèi)注射化療、放射治療、大劑量全身化療等。低危組共鞘注12次，高危組16次。
①三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注是CNSL的預(yù)防及治療的主要方式。病程中未診斷CNSL的低危組患者總共應(yīng)完成12次鞘注，高危組為16次。誘導(dǎo)治療后期血像恢復(fù)后(中性粒細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血無(wú)原始細(xì)胞)應(yīng)進(jìn)行首次腰穿及三聯(lián)鞘內(nèi)注射，并行腦脊液常規(guī)、生化和流式細(xì)胞術(shù)白血病細(xì)胞分析。
②?預(yù)防性頭顱放療：擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防CNSL。非移植患者中，18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者，可在緩解后的鞏固化療期間進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療，照射部位為單純頭顱，總劑量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18歲以下患者一般不建議預(yù)防性頭顱放療。
③?CNSL治療：確診為CNSL者，建議先行腰穿鞘注治療。應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測(cè)正常，此后每周1次、連續(xù)4～6周。也可在鞘注化療至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱+脊髓），頭顱放療劑量為2000～2400cGy，脊髓放療劑量為1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。進(jìn)行過(guò)預(yù)防性頭顱放療的原則上不再進(jìn)行二次放療。
7．維持治療期間的隨訪監(jiān)測(cè)治療
維持治療期間應(yīng)每月復(fù)查血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，如有異常應(yīng)于1周后再次復(fù)查，確定為血常規(guī)異常的應(yīng)立即行骨穿檢查。每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病（流式細(xì)胞術(shù)，定量PCR）檢查。
初治成人Ph-ALL臨床路徑
（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）
一、初治成人Ph-ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天內(nèi)。
（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病編碼的患者。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需?3-5天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。
1.?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
2.?肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； ????????
3.?胸片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查。
4.?發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查。
5.?骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)；
6.?根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治龅取?/span>
8.?患者及家屬簽署以下同意書：授權(quán)書、病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）等。 ????????
（四）治療前準(zhǔn)備。
?1.?發(fā)熱患者發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。
2.?有貧血（Hb﹤80g/L）、活動(dòng)性出血或PLT﹤20×109/L，應(yīng)及時(shí)給予濃縮紅細(xì)胞和血小板輸注； 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)，建議PLT維持在50×109/L以上。心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。
3.?有凝血異常時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)肝素抗凝或EACA等抗纖溶治療。
（五）治療開始于診斷第1－5天
（六）治療方案
1.預(yù)治療（CP）
白細(xì)胞≥30×109/L或者髓外腫瘤細(xì)胞負(fù)荷大（肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯者）的，建議給予預(yù)治療以防止腫瘤溶解綜合征的。同時(shí)注意水化、堿化利尿。潑尼松（PDN）1mg · kg-1 ?· d-1?，?3～5天，可聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）?200 mg · m?-2?·?d-1，靜滴，3～5天。
2.誘導(dǎo)化療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）
長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg · m?-2?·?d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/次，第1、8、15、22天。
柔紅霉素（DNR）:?40 mg · m?-2?·?d-1,第1～3天,?第15～16天（？）。
環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg · m?-2?·?d-1，第1天、第15天(單次用量超過(guò)1g的可給予等量美司鈉分次解救)。
左旋門冬酰胺酶（L-asp）: ?6000 IU?· m?-2，第11、14、17、20、23和26天。
強(qiáng)的松（PDN）：1 mg ·?kg?-1?·?d-1，?第1～14天；
0.5?mg ·?kg?-1?·?d-1，第15～28天。
根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況確定誘導(dǎo)治療方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。左旋門冬酰胺酶首選大腸埃希氏菌屬來(lái)源的制劑，次選歐文氏菌屬來(lái)源制劑。年齡大于55歲的患者左旋門冬酰胺酶治療獲益較少，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重毒性性付反應(yīng)，可不用含左旋門冬酰胺酶方案。
誘導(dǎo)治療第14天行骨穿檢查預(yù)測(cè)療效，調(diào)整治療；?如骨髓增生活躍或以上，或原始、幼稚淋巴細(xì)胞比例達(dá)10%以上，可于第15～16天給予DNR?40 mg · m?-2?·?d-1。誘導(dǎo)治療第28（±7）天復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留?。∕RD）和遺傳學(xué)檢測(cè)，以判斷血液學(xué)和分子學(xué)療效。未達(dá)形態(tài)學(xué)CR的患者給予挽救治療，CR的患者則進(jìn)入緩解后鞏固強(qiáng)化治療。
（七）治療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能；
2.臟器功能評(píng)估；
3.化療第14天及誘導(dǎo)化療后（可選）骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變和遺傳學(xué)檢測(cè)；
4.治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查；
5.出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)。
（八）化療中及化療后治療。
1.?感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。
2.?臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、抑酸、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）等。
3.?成分輸血:?適用于Hb﹤80g/L, PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)給予肝素抗凝、抗纖溶治療。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。
4.?造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療骨髓抑制期可給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。
?(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好；
2.?沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。
(十)有無(wú)變異及原因分析。
1.?治療期間有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。
2.?誘導(dǎo)治療未達(dá)完全緩解者退出路徑。
二、初治成人Ph-ALL臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為初治成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病擬行誘導(dǎo)化療
患者姓名：????????性別：????年齡：?????門診號(hào)：???????住院號(hào)：????????????
住院日期：???年?月?日????出院日期：???年?月?日???標(biāo)準(zhǔn)住院日?35天內(nèi)
|
時(shí)間
|
住院第1天
|
住院第2天
|
|
?
主
要
診
療
工
作
|
□?詢問(wèn)病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗(yàn)單
□?上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估
□?根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血
□?向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書
□?患者家屬簽署授權(quán)書、骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時(shí)）
□?根據(jù)血象決定是否白細(xì)胞單采、是否使用CTX/激素預(yù)治療
|
□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?完成入院檢查
□?骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變檢測(cè)（有條件時(shí)）
□?根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血
□?控制感染等對(duì)癥支持治療
□?完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□?住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?根據(jù)血象決定是否白細(xì)胞單采、是否使用CTX/激素預(yù)治療
|
|
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?血液病護(hù)理常規(guī)
□?飲食：◎普食◎其它
□?抗生素（必要時(shí)）
□?補(bǔ)液治療（水化、堿化）
□?其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?肝腎功、電解質(zhì)、血型、凝血、輸血前檢查
□?胸片、心電圖、B超（多部位）
□?頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）
□?靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）
□?病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）
□?輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□?眼底檢查
□?白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）
□??CTX、激素（必要時(shí)）
□?其它醫(yī)囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□?防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）
□?抗生素（必要時(shí)）
□??補(bǔ)液治療（水化、堿化）
□?其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?骨穿
□?骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和白血病相關(guān)基因及突變檢測(cè)（有條件時(shí)）
□?血常規(guī)
□?輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□?白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)）
□??CTX、激素（必要時(shí)）
□?其它醫(yī)囑
?
|
|
主要護(hù)理工作
|
□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護(hù)理評(píng)估
|
□?宣教（血液病知識(shí)）
?
|
|
病情變異記錄
|
□無(wú) ?□有，原因：1、
2、
|
□無(wú) ?□有，原因：1、
2、
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
時(shí)間
|
住院第3-5天
|
|
?
主要
診療
工作
|
□?根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案????????????□?化療?????????????
□?患者家屬簽署化療知情同意書??????????????□?重要臟器保護(hù)
□?住院醫(yī)師完成病程記錄????????????????????□?止吐
□?上級(jí)醫(yī)師查房
|
|
?
?
?
?
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
化療醫(yī)囑(以下方案選一) ?
□?預(yù)治療：CP：CTX 200mg·m-2·d-1，第-4～第0天；
PDN?1mg·kg-1·d-1,?第-4～第0天
□?VDCLP?：VCR?1.4?mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/每次，第1、8、15、22天
???????????DNR 40 mg·m-2·d-1?,第1～3，15～16天（可選）??
???????????CTX 750 mg·m-2·d-1,第1天（減去預(yù)治療劑量），第15天（美司鈉解救）
???????????L-asp 6000 IU?·m?-2,?第11、14、17、20、23和26天
PDN?1 mg·kg-1·d-1,?第1～14天，第15～28天減量1/2 ???????????
□?VDLP： ?VCR?1.4?mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/每次，第1、8、15、22天
???????????DNR 40 mg·m-2·d-1?,第1～3，15～16天（可選）??
???????????L-asp 6000 IU?·m?-2,?第11、14、17、20、23和26天(減少用藥次數(shù))
PDN?1 mg·kg-1·d-1,?第1～14天，第15～28天減量1/2
□?VDCP： ?VCR?1.4?mg·m-2·d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/每次，第1、8、15、22天
?(≥55歲) ?DNR 40 mg·m-2·d-1?,第1～3，15～16天（可選）??
???????????CTX 750 mg·m-2·d-1,第1天（減去預(yù)治療劑量），第15天（美司鈉解救）
PDN?1 mg·kg-1·d-1,?第1～14天，第15～28天減量1/2
□?止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑?????????□補(bǔ)液治療（水化、堿化）??
□?重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病 ????????□復(fù)方磺胺異噁唑
（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等 ??????????????□其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）?????????????????
□?心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）?????????????????
□?復(fù)查肝腎功、電解質(zhì) ??????????
□?隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）
□??血培養(yǎng)（高熱時(shí)）
□??出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)
□??靜脈插管維護(hù)、換藥
□??腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）
□??腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查
□??其它醫(yī)囑
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□?隨時(shí)觀察患者病情變化
□?心理與生活護(hù)理
□??化療期間囑患者多飲水
|
|
病情變異記錄
|
□?無(wú) ?□有，原因：1、
2、
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
?
|
時(shí)間
|
住院第6-34天
|
出院日
|
|
?
?
主
要
診
療
工
作
|
□?上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化
□?住院醫(yī)師完成病歷書寫
□?復(fù)查血常規(guī)
□?注意觀察體溫、血壓、體重等,防治并發(fā)癥
□?成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）
□?造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）
□?骨髓檢查
□?腰穿，鞘內(nèi)注射
?
|
□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院
□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等
□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
|
|
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?潔凈飲食
□?抗感染等支持治療（必要時(shí)）
□?其它醫(yī)囑
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血、尿、便常規(guī)
□?肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能
□?輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□?第14天骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測(cè)
□?誘導(dǎo)治療后骨髓形態(tài)學(xué)、殘留病檢測(cè)（可選）
□?腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）
□?腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查
□?復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查
□?G-CSF 5μg??Kg-1???d-1（必要時(shí)）
□?影像學(xué)檢查（必要）
□?病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）
□?血培養(yǎng)（高熱時(shí)）
□?靜脈插管維護(hù)、換藥
□??其它醫(yī)囑
?
|
出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥
□?定期門診隨訪
□?監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等
?
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□?隨時(shí)觀察患者情況
□?心理與生活護(hù)理
□?化療期間囑患者多飲水
|
□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú) ?□有，原因：
1、
2、
|
□?無(wú) ?□有，原因：
1、
2、
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
?
完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑
（2016年縣級(jí)版）
?一、完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為?21～28?天內(nèi)。
（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.?第一診斷必須符合成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）疾病編碼的患者。
2.?經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR）。
3.?當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷、在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（三）完善入院常規(guī)檢查需?2?天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。
1.?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
2.?肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查； ????????
3.?胸片、心電圖、腹部B超；
4.?發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；
5.?骨髓涂片或/及活檢（必要時(shí)）、微小殘留病變檢測(cè)(有條件時(shí))；
6.?復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查；
7.?患者及家屬簽署以下同意書：授權(quán)書、化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。 ???????
（四）治療開始于入院第3天內(nèi)。
（五）治療方案。
1.?早期鞏固強(qiáng)化化療
①?CAM:
CTX: 750 mg · m?-2?·?d-1，第1天，第8天(美司鈉解救)；
阿糖胞苷（Ara-C）：100 mg · m?-2?·?d-1（分2次），第1～3天，第8～10天；
巰嘌呤（6-MP）：60 mg · m?-2?·?d-1，第1～7天。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行預(yù)防性三聯(lián)鞘注1～2次。?
②?大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：
MTX ?3.0g · m -2 · d-1，第1天；行三聯(lián)鞘注1次。
L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第3、4天。
??③?MA方案：
米托蒽醌（MTZ）?8 mg · m -2 · d-1(5 mg/支)或6 mg · m -2 · d-1(2 mg/支)，靜滴， 第1～3天。
阿糖胞苷（AraC）?0.75 g· m -2?，q12h,?靜滴，第1～3天。
2．晚期鞏固強(qiáng)化化療
①VDCD或VDLD方案：
長(zhǎng)春新堿（VCR）：1.4mg · m?-2?·?d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/次，第1、8、15、22天。
柔紅霉素（DNR）:?40 mg · m?-2?·?d-1,?第1～3天。
環(huán)磷酰胺（CTX）：750mg· m?-2?·?d-1,?第1、8天 ??或
左旋門冬酰胺酶（L-asp）: ?6000 IU?· m?-2，第11、14、17、20、23和26天。
地塞米松（DXM）：8?mg · m?-2?·?d-1，?口服或靜注，?第1～7天， 第15～21天。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
?②COATD方案：
CTX??750 mg · m?-2?·?d-1，第1天(美司鈉解救)；
VCR??1.4?mg · m?-2?·?d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/每次，第1天；
Ara-C??100 mg · m?-2?·?d-1（分2次），靜滴，第1～7天；
替尼泊苷（Vm26）?100 mg · m?-2?·?d-1，第1～4天;
地塞米松（DXM）?6?mg · m?-2?·?d-1，口服或靜滴，第1～7天。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
③ 大劑量甲氨碟呤（MTX）+L-asp
?MTX 3.0g · m?-2?·?d-1，第1天；??行三聯(lián)鞘注1次。
L-asp 6000 IU· m?-2?·?d-1，第3、4天。
④?TA方案：??
替尼泊苷（Vm26）??100 mg · m?-2?·?d-1，第1～4天；
阿糖胞苷（Ara-C）??100 mg · m?-2?·?d-1（分2次）， 靜滴，第1～7天。
血象恢復(fù)后(白細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)行三聯(lián)鞘注1～2次。
3．維持治療
每月1個(gè)療程，直到緩解后3年。每6個(gè)月給予1次強(qiáng)化治療。維持治療期間每3個(gè)月復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)及微小殘留病檢查。
維持治療方案：?MM方案（根據(jù)血像和肝功能調(diào)整用量和用藥時(shí)間）
6-MP ??60?mg?·m?-2?·?d-1，晚服，第1～7天。
MTX ???20?mg ·m?-2?·?d-1,?口服，第8天。?
維持治療期間的強(qiáng)化治療方案：??MOACD方案
米托蒽醌（MTZ）?8 mg · m -2 · d-1(5 mg/支)或6 mg · m -2 · d-1(2 mg/支)，靜滴，?第1～2天。
VCR??1.4?mg · m?-2?·?d-1，最大劑量不超過(guò)2 mg/每次，第1天；
阿糖胞苷（AraC）?100 mg· m -2?·?d-1?（分2次）,?靜滴，第1～5天。
CTX??600 mg · m?-2?·?d-1，第1天；
地塞米松（DXM）?6?mg · m?-2?·?d-1，口服或靜滴，第1～7天。
4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）預(yù)防治療
任何類型的成人ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的早期預(yù)防。包括鞘內(nèi)注射化療、放射治療、大劑量全身化療等。低危組共鞘注12次，高危組16次。
①三聯(lián)鞘注：三聯(lián)鞘注是CNSL的預(yù)防及治療的主要方式。病程中未診斷CNSL的低危組患者總共應(yīng)完成12次鞘注，高危組為16次。誘導(dǎo)治療后期血像恢復(fù)后(中性粒細(xì)胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血無(wú)原始細(xì)胞)應(yīng)進(jìn)行首次腰穿及三聯(lián)鞘內(nèi)注射，并行腦脊液常規(guī)、生化和流式細(xì)胞術(shù)白血病細(xì)胞分析。
②?預(yù)防性頭顱放療：擬行HSCT者移植前不建議行顱腦放療預(yù)防CNSL。非移植患者中，18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者，可在緩解后的鞏固化療期間進(jìn)行預(yù)防性頭顱放療，照射部位為單純頭顱，總劑量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18歲以下患者一般不建議預(yù)防性頭顱放療。
③?CNSL治療：確診為CNSL者，建議先行腰穿鞘注治療。應(yīng)每周鞘注2次直至癥狀體征好轉(zhuǎn)、腦脊液檢測(cè)正常，此后每周1次、連續(xù)4～6周。也可在鞘注化療至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常、癥狀體征好轉(zhuǎn)后再行放療（頭顱+脊髓），頭顱放療劑量為2000～2400cGy，脊髓放療劑量為1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。進(jìn)行過(guò)預(yù)防性頭顱放療的原則上不再進(jìn)行二次放療。
5．鞏固治療結(jié)束后的隨訪監(jiān)測(cè)治療
患者維持治療期間定期檢測(cè)血象、骨髓形態(tài)、染色體、BCR/ABL融合基因及流式殘留病檢測(cè)，每3月復(fù)查一次。
（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目：
?1.血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)。
?2.臟器功能評(píng)估。 ??
?3.骨髓檢查（必要時(shí)）。 ?
?4.微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。??
（七）化療中及化療后治療。
1.?感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療；根據(jù)療效和病原微生物培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整抗生素治療。建議給予抗真菌預(yù)防。有侵襲性真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療。
2.?臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、抑酸、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）等。
3.?成分輸血:?適用于Hb﹤80g/L, PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。必要時(shí)給予肝素抗凝、抗纖溶治療。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。
4.?造血生長(zhǎng)因子:誘導(dǎo)治療骨髓抑制期可給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.?一般情況良好。
2.?沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）有無(wú)變異及原因分析。
1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。
2.?若治療過(guò)程中出現(xiàn)CNSL，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。
3.?治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。
二、完全緩解的成人Ph-ALL臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為成人Ph-急性淋巴胞白血病達(dá)CR者擬行緩解后續(xù)化療
患者姓名：?????????性別：????年齡：???門診號(hào)：????????住院號(hào)：?????????????????
住院日期：????年??月??日?????出院日期：????年??月??日???標(biāo)準(zhǔn)住院日?21?天內(nèi)
|
時(shí)間
|
住院第1天
|
住院第2天
|
|
?
主
要
診
療
工
作
|
□?詢問(wèn)病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗(yàn)單
□?上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估
□?患者家屬簽署授權(quán)書、輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書
|
□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?完成入院檢查
□?骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)）
□?腰穿+鞘內(nèi)注射
□?根據(jù)血象決定是否成分輸血
□?完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□?完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?確定化療方案和日期
|
|
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□兒科血液病護(hù)理常規(guī)
□飲食：◎普食◎其它
□抗生素（必要時(shí)）
□其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查
□?胸片、心電圖、腹部B超
□?頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)（視患者情況而定）
□?復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查
□?靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）
□?病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）
□?輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□?其它醫(yī)囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□?抗生素（必要時(shí)）
□?其它醫(yī)囑
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?骨穿（需要時(shí)）
□?骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)、ABL激酶突變檢測(cè)
（有條件并需要時(shí)）
□?腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）
□?腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)
□?輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□?其它醫(yī)囑
?
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□??入院護(hù)理評(píng)估
|
□?宣教（血液病知識(shí)）
?
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú) ?□有，原因：
1、
2、
|
□無(wú) ?□有，原因：
1、
2、
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
時(shí)間
|
住院第3天
|
|
主要
診療
工作
|
□?患者家屬簽署化療知情同意書???????????????????□??化療
□?上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案 ??????????????????□??重要臟器保護(hù)
□?住院醫(yī)師完成病程記錄?????????????????????????□??止吐
|
|
?
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?化療醫(yī)囑(以下方案選一)
□?CAM:????????????????????????????????□?COATD:
CTX 750 mg·m-2·d-1，第1,8天（美司鈉）?CTX 750 mg·m-2·d-1，第1天（美司鈉解救）；
Ara-C 100mg·m-2·d-1，第1-3，8-10天 ???VCR 1.4 mg·m-2·d-1（不超過(guò)2 mg），第1天； ????????????
6-MP 60mg·m-2·d-1?，第1-7天 ??????????Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第1-7天； ?
□?HD-MTX + L-asp ????????????????????????VM-26 100 mg·m-2·d-1，第1-4天；
MTX 3.0g·m-2·d-1 ????????????????????????????????????DXM 6 mg·m-2·d-1，第1-7天。
CF 15 mg·m-2?，6小時(shí)一次，3-8次，
根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整。
L-asp 6000IU.M-2.d-1,?第3、4天。
?□?MA：
?MTZ??8 mg.m?-2.d-1(5 mg/支)或6 mg.m?-2.d-1(2 mg/支)，第1～3天。
AraC 0.75 g.m?-2?，q12h,?第1～3天。
□?VDLD: ?????????????????????????????????????
VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超過(guò)2 mg），第1,8,15,22天； ?????????????
DNR 40 mg·m-2·d-1，第1-3天； ???
L-asp 6000 IU·m-2·d-1，第11,14,17,20,23和26天；???????
DXM 8mg·m-2·d-1，第1-7，15-21天。
□?VDCD: ?????????????????????????????????????
VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超過(guò)2 mg），第1,8,15,22天； ?????????????
DNR 40 mg·m-2·d-1，第1-3天； ???
CTX 750mg·m-2·d-1，第1、8天；???????
DXM 8mg·m-2·d-1，第1-7，15-21天。 ??
□?TA:
???VM-26 100 mg·m-2·d-1，第1-4天；
Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第1-7天。 ????????
□?補(bǔ)液治療（水化、堿化）
□?止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑
□?其它醫(yī)囑????
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□?心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）
□?血常規(guī)
□?血培養(yǎng)（高熱時(shí)）
□?靜脈插管維護(hù)、換藥
□?其它醫(yī)囑
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□?隨時(shí)觀察患者病情變化
□?心理與生活護(hù)理
□?化療期間囑患者多飲水
|
|
病情
變異
記錄
|
□?無(wú) ?□有，原因：
1、
2、
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
?
|
時(shí)間
|
住院第4-20天
|
出院日
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□?上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化
□?住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□?復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能
□?注意血藥濃度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）
□?注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥
□?成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）
□?造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）
|
□?上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院
□?完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
?
|
|
?
?
?
重
?
要
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?潔凈飲食
□?抗感染等支持治療
□?其它醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)
□?輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）
□?G-CSF 5μg??Kg-1???d-1（必要時(shí)）
□?血培養(yǎng)（高熱時(shí)）
□?出現(xiàn)感染時(shí)，各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查需多次重復(fù)
□?血藥濃度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）
□?靜脈插管維護(hù)、換藥
□?腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）
□?腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)
□?其它醫(yī)囑
|
出院醫(yī)囑：
□?出院帶藥：
□?定期門診隨訪
□?監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等
?
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□?隨時(shí)觀察患者情況
□?心理與生活護(hù)理
□?化療期間囑患者多飲水
|
□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú) ?□有，原因：
1、
2、
|
□無(wú) ?□有，原因：
1、
2、
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|