各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為探索以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，根據(jù)《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)荊門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)辦法（試行）》（荊政辦發(fā)〔2022〕43號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，自2025年1月1日起，在全市試行開(kāi)展基本醫(yī)保精神類(lèi)疾病住院治療按床日付費(fèi)?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、試行范圍
??? 本市基本醫(yī)保參保人員在荊門(mén)轄區(qū)內(nèi)精神類(lèi)疾病專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病區(qū)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按床日付費(fèi)。
??? 二、按床日付費(fèi)的病種
??? 納入基本醫(yī)保按床日付費(fèi)的精神類(lèi)疾病為，精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇導(dǎo)致的精神障礙、分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙等6類(lèi)。市醫(yī)療保障局結(jié)合試行情況，可適時(shí)增加或減少精神類(lèi)疾病按床日付費(fèi)病種。
?? 三、按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
??? 根據(jù)精神類(lèi)疾病住院醫(yī)療特點(diǎn)，按住院時(shí)長(zhǎng)將住院醫(yī)療費(fèi)用劃分為三個(gè)段別：第一段別≤30天，第二段別31-60天（含），第三段別>60天。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，分段確定按床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)：
?? 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一段100元/天、二段90元/天、三段80元/天。
?? 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一段240元/天、二段180元/天、三段120元/天。
?? 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一段320元/天、二段200元/天、三段150元/天。
?? 其中：省區(qū)域醫(yī)療中心的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各段別定額標(biāo)準(zhǔn)在以上基礎(chǔ)上分別提高10%；省精神類(lèi)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各段別定額標(biāo)準(zhǔn)在以上基礎(chǔ)上分別提高5%；同時(shí)獲得省區(qū)域醫(yī)療中心和省精神類(lèi)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各段別定額標(biāo)準(zhǔn)在以上基礎(chǔ)上分別提高15%。按床日付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
?? 四、結(jié)算辦法
?? 根據(jù)《荊門(mén)市基本醫(yī)保基金結(jié)算暫行辦法》有關(guān)要求，對(duì)精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇導(dǎo)致的精神障礙、分裂情感性障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙等6類(lèi)疾病統(tǒng)籌支付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理，超出預(yù)算總額部分，視基金結(jié)余情況予以分擔(dān)。
（一）應(yīng)由參?；颊邆€(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用（含個(gè)人自負(fù)目錄外費(fèi)用），按基本醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例計(jì)算。
（二）應(yīng)由基本醫(yī)保承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，以各段別按床日付費(fèi)定額乘以相應(yīng)段別累計(jì)住院天數(shù)，再減去應(yīng)由參?；颊邆€(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用。
?? 其中，符合以下情形之一的，不適用于按床日付費(fèi)，執(zhí)行按DIP付費(fèi)：
（一）外傷性精神病參?；颊咦≡褐委煛?
（二）享受非醫(yī)保政策保障待遇對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用予以減免，減免的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)住院醫(yī)療費(fèi)用30%及以上。
（三）住院天數(shù)≤7天。
（四）精神病參?；颊吆喜④|體疾病的，因軀體疾病醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)住院費(fèi)用50%及以上。
?? 五、工作措施
（一）嚴(yán)格運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。結(jié)合精神類(lèi)疾病醫(yī)療臨床特點(diǎn)，建立醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和考核監(jiān)管機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)精神類(lèi)疾病住院參保患者按床日付費(fèi)入組率、平均住院天數(shù)、次均費(fèi)用、自費(fèi)比、人次人頭比、治療效果轉(zhuǎn)歸、患者滿意度等指標(biāo)。
（二）規(guī)范診療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行精神類(lèi)疾病按床日付費(fèi)病種臨床診療路徑，規(guī)范診療行為。不得隨意減少服務(wù)項(xiàng)目；不得拒收、推諉危重患者；不得以合并癥、并發(fā)癥等理由不執(zhí)行按床日付費(fèi)；不得小病大治；不得將擴(kuò)大入院指征的門(mén)診治療參?；颊呤罩稳朐海徊坏霉室庋娱L(zhǎng)住院日；不得通過(guò)外配處方、門(mén)診處方、門(mén)診檢查等方式分解或轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用。
（三）強(qiáng)化基金監(jiān)管。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，探索與按床日付費(fèi)機(jī)制相適應(yīng)的人次人頭比等監(jiān)管機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神類(lèi)疾病住院人次人頭比，較本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度增加0.1及以上的，每增加0.1的在年度結(jié)算清算時(shí)對(duì)本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保實(shí)際結(jié)算總額降低5%。參保人員住院期間不得享受門(mén)診慢特病待遇。
荊門(mén)市醫(yī)療保障局辦公室
2025年?3 月?31 日