??? 一、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）。
??? 行冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.臨床表現(xiàn)：腫瘤體積增大引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、惡心、嘔吐等；因額葉受損出現(xiàn)精神、智力癥狀，主要表現(xiàn)為記憶力障礙、反應(yīng)遲鈍；嗅覺(jué)、視覺(jué)受損。
2.輔助檢查：頭顱MRI顯示顱內(nèi)占位性病變，基底位于顱前窩底，邊界清楚，明顯均勻強(qiáng)化，額葉底面和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)受壓。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。
1.擬診斷為顱前窩底腦膜瘤者，有明確的顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法是冠狀切口經(jīng)額入路開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。
2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者）， 要向患者或家屬仔細(xì)交待病情，如不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予以嚴(yán)密觀察。
3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療者，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，必要時(shí)予以急診手術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002顱前窩底腦膜瘤疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）頭部MRI；
（5）顱底CT掃描；
（6）視力、視野檢查。
2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)查心、肺功能和精神智力評(píng)估。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)方式：冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)固定物：顱骨固定材料等。
4.術(shù)中用藥：激素、抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥。
5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭部MRI，視力視野，血常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)。
2.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者一般狀態(tài)良好，飲食恢復(fù)。
2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，切口愈合良好。
3.復(fù)查頭顱MRI顯示腫瘤切除滿意。
（十一）變異及原因分析。
1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：15000-30000元。
二、顱前窩底腦膜瘤臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為顱前窩底腦膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）
行冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）???????????
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門(mén)診號(hào)：???????住院號(hào)：?????
住院日期：???年??月??日 出院日期：???年??月???日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3天
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主
要
診
療
工
作
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□??病史采集，體格檢查
□??完成病歷書(shū)寫(xiě)
□??完善檢查
□??預(yù)約影像學(xué)檢查
□??預(yù)約視力、視野檢查
□??向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
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□??匯總輔助檢查結(jié)果
□??上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
□??完善術(shù)前準(zhǔn)備
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□??術(shù)者查房
□??根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論,?明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案
□??向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)等
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??一級(jí)護(hù)理
□??飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)
□??凝血功能
□??肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖
□??感染性疾病篩查
□??胸部X線胸片，心電圖
□??頭顱MRI
□??顱底CT
□??視力、視野檢查
□??必要時(shí)查心、肺功能
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??一級(jí)護(hù)理
□??飲食
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??一級(jí)護(hù)理
□??術(shù)前禁食水
□??通知家屬
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??備皮、剃頭
□??麻醉科會(huì)診
□??抗菌藥物皮試
□??根據(jù)手術(shù)情況備血
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主要
護(hù)理
工作
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□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??完成入院宣教
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□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
?
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□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??術(shù)前準(zhǔn)備
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第4天
（手術(shù)當(dāng)天）
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住院第5天
（術(shù)后第1天）
|
住院第6天
（術(shù)后第2天）
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主
要
診
療
工
作
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□??手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息無(wú)誤
□??全麻下冠切經(jīng)額開(kāi)顱顱前窩底腦膜瘤切除術(shù)
□??完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄
|
□??完成病程記錄
□??觀察患者視力變化
□??切口換藥
□??復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)
|
□??完成病程記錄
□??觀察視力視野
□??觀察有無(wú)腦脊液鼻漏
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??一級(jí)護(hù)理
□??禁食水
□??多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)
□??吸氧
□??脫水治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??預(yù)防感染、抑酸和抗癲癇治療
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征和視力視野
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??一級(jí)護(hù)理
□??流食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??換藥
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□??觀察患者的視力視野
□??觀察有無(wú)腦脊液鼻漏
□??血常規(guī)
□??肝腎功能及血電解質(zhì)
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??一級(jí)護(hù)理
□??半流食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□??觀察患者的視力視野
□??觀察有無(wú)腦脊液鼻漏
|
|
主要護(hù)理
工作
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□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□??觀察患者的肢體活動(dòng)
|
□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□??觀察患者的視力視野
□??觀察有無(wú)腦脊液鼻漏
|
□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
□??觀察患者的視力視野
□??觀察有無(wú)腦脊液鼻漏
|
|
病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
|
|
|
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|
醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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住院第7天
（術(shù)后第3天）
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住院第8天
（術(shù)后第4天）
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住院第9天
（術(shù)后第5天）
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主
要
診
療
工
作
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□??完成病程記錄
□??觀察視力視野
□??觀察有無(wú)腦脊液鼻漏
□??復(fù)查血常規(guī)
□??復(fù)查肝腎功能及血電解質(zhì)
□??預(yù)約頭顱MRI檢查
|
□??囑患者在床上坐起鍛煉
?
|
□??囑患者在床上坐起鍛煉
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??一級(jí)護(hù)理
□??半流食
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)
□??肝腎功能及血電解質(zhì)
□??頭顱MRI檢查
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??二級(jí)護(hù)理
□??普食
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??二級(jí)護(hù)理
□??普食
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
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□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
|
□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征
|
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
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|
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|
時(shí)間
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住院第10天
（術(shù)后第6天）
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住院第11天
（術(shù)后第7天）
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住院第12天
（術(shù)后第8天）
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主
要
診
療
工
作
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□??觀察切口情況
□??神經(jīng)系統(tǒng)查體
□??記錄術(shù)后癥狀和體征變化
□??囑病人離床活動(dòng)
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□??切口拆線
□??切口換藥
□??復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)
|
□??停用脫水藥物
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??二級(jí)護(hù)理
□??普食
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??二級(jí)護(hù)理
□??普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??拆線
□??血常規(guī)
□??肝腎功能及血電解質(zhì)
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??二級(jí)護(hù)理
□??普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??停用脫水藥物
|
|
主要護(hù)理
工作
|
□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況
|
□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況
|
□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú)? ? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? ? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? ? □有，原因：
1.
2.
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|
護(hù)士
簽名
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|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
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|
|
|
?
|
時(shí)間
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住院第13天
（術(shù)后第9天）
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住院第14天
（術(shù)后第10天）
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主
要
診
療
工
作
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□??神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化
□??匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果
□??評(píng)估手術(shù)效果
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□??確定患者可以出院
□??向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期
□??通知出院處
□??開(kāi)出院診斷書(shū)
□??完成出院記錄
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|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??二級(jí)護(hù)理
□??普食
|
□??出院通知
□??出院帶藥
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主要護(hù)理
工作
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□??觀察患者一般狀況
□??觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況
□??注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況
|
□??幫助病人辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
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