??? ?一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）
??（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。
2.體征：可無特殊體征。
3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.改變不良生活方式。
2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
必需的檢查項(xiàng)目：
1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；
2.肝腎功能、電解質(zhì)；
3.胸部X線檢查、心電圖、腹部B超；
4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。
其中2、3、4項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。
（七）藥物治療原則。
1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI或H2阻滯劑等，建議應(yīng)用PPI類藥物。
如：①奧美拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；
????②蘭索拉唑：30mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；
????③泮托拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；
2.治療分2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。
3.無效時(shí)可加用促動(dòng)力藥：
多潘立酮片：10mg/次，三餐前口服，一天3次；
莫沙必利：5mg/次，三餐前口服，一天3次；
曲美布?。?.1mg/次，一天3次；
4.亦可加用粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁凝膠：5ml/次，口服，一天3次；瑞巴派特0.1/次，口服，一天3次。
5.中醫(yī)中藥治療。如三九胃泰顆粒等。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.診斷已明確。
2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。
（九）變異及原因分析。
1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。
2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。
3.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。
（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2500-3500元。
?二、反流食管炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0）? ??????????????????
患者姓名：??????????性別：? ?????年齡：? ?????住院號：???? ???????
住院日期：?? ??年? ??月? ??日? 出院日期：?? ??年? ??月? ??日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??完成病歷書寫
□? ??安排化驗(yàn)檢查
□門診胃鏡結(jié)果
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□? ??上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄
□? ??完善有關(guān)檢查項(xiàng)目
□? ??向患者及家屬交代病情
?
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□? ??完成三級醫(yī)師查房記錄
?
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??飲食（根據(jù)病情）
□??患者既往基礎(chǔ)用藥
□??質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??血、尿、大便常規(guī)+潛血
□? ??肝腎功能、電解質(zhì)
□? ??腹部B超、心電圖、胸片
?
|
長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??飲食（根據(jù)病情）
□??患者既往基礎(chǔ)用藥
□??質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??完成胸片、心電圖、腹部B超檢查
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長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??飲食（根據(jù)病情）
□??質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??其他特殊醫(yī)囑
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?
主要
護(hù)理
工作
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□? ??入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）
□? ??入院護(hù)理評估
□? ??常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時(shí)
□? ??觀察患者病情變化
□??預(yù)防反流注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等）
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□? ??服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素
□??常規(guī)護(hù)理
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□? ??服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素
□??常規(guī)護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1．
2．
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□無? □有，原因：
1．
2．
|
□無? □有，原因：
1．
2．
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第4天
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住院第5-6天
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住院第7天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□??質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無不良反應(yīng)）
?
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□? ??繼續(xù)觀察療效
□? ??完成病程記錄
?
|
□? ??繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng)
□? ??向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
□? ??向治療者交代關(guān)于療程和療效觀察事宜
□? ??有病理檢查者追查病理報(bào)告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果
□? ??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□??出院門診隨診
?
?
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??普食
□??藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??胃粘膜保護(hù)藥
?
|
長期醫(yī)囑：
□? ??內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)
□? ??二級/三級護(hù)理
□? ??普食
□??藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??胃粘膜保護(hù)藥
?
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出院醫(yī)囑：
□? ??今日出院
□? ??出院帶藥：治療療程8－12周
□? ??中－重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡
□??PPI試驗(yàn)治療2周陰性者或正規(guī)治療無效患者，需重新評估。
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素
□??常規(guī)護(hù)理
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□? ??服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素
□??常規(guī)護(hù)理
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□? ??常規(guī)護(hù)理
□? ??宣教：出院后飲食、起居注意事宜
□??隨診注意事項(xiàng)
?
?
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1．
2．
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□無? □有，原因：
1．
2．
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□無? □有，原因：
1．
2．
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師簽名
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