??? 一、地中海貧血臨床路徑標準住院流程
?? (一)?地中海貧血診斷
A.?目的
確立地中海貧血（Thalassanemia簡稱地貧）一般診療的標準操作規(guī)程，確?；颊咴\療的正確性和規(guī)范性。
B.?范圍
適用于地貧患者的診斷及其治療
C.?診斷依據(jù)
根據(jù)《血液病診斷及療效標準》（?第三版，科學(xué)出版社）及《血液病學(xué)》（第三版，人民衛(wèi)生出版社）。
D.?進入路徑標準
1.?第一診斷為地中海貧血
2.?當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
E.?分型
1.?α珠蛋白生成障礙性貧血（α地中海貧血）是α珠蛋白鏈合成不足的結(jié)果，α珠蛋白基因缺失數(shù)目多少與α珠蛋白鏈缺乏程度及臨床表現(xiàn)嚴重性平行。當(dāng)正常人與α地中海貧血基因攜帶者結(jié)合，或是夫婦雙方都是α地中海貧血基因攜帶者，就會產(chǎn)生四種表現(xiàn)型：
（1）?α+基因與正常α基因攜帶者結(jié)合，α/β鏈合成比值基本正常，產(chǎn)生靜止型α地中海貧血(α2雜合子)。
（2）?α0基因與正常α基因攜帶者結(jié)合，α/β鏈合成比值減少到0.7，產(chǎn)生α地中海貧血特征(α1雜合子)。靜止型攜帶者及α地中海貧血特征者無任何癥狀及特征。
（3）?HbH病(α1與α2雙重雜合子)：HbH患者出生時與正常嬰兒一樣，未滿1歲前多無貧血癥狀，隨著年齡增長逐漸出現(xiàn)典型的HbH病特征，表現(xiàn)為輕至中度的慢性貧血，約2/3以上患者有肝脾腫大，無地中海貧血外貌，生長發(fā)育正常。
（4）?Hb Bart’s胎兒水腫綜合征：α0基因的純合子，往往在妊娠30~40周成為死胎，流產(chǎn)或早產(chǎn)后胎兒絕大部分在數(shù)小時內(nèi)死亡。
2.?β珠蛋白生成障礙性貧血（β地中海貧血）是由于β珠蛋白基因突變導(dǎo)致β珠蛋白鏈合成不足而引起的溶血 。
（1）?輕型β地中海貧血：為雜合子β地中海貧血，多數(shù)患者無貧血，貧血可因感染、妊娠等情況加重，脾臟可輕度腫大。
（2）?中間型β地中海貧血：不依賴輸血，臨床表現(xiàn)介于重型與輕型β地中海貧血之間的β地中海貧血患者。
（3）?重型β地中海貧血：為純合子β地中海貧血，β珠蛋白鏈合成完全被抑制（β0地中海貧血），須定期輸血維持生命。發(fā)育緩慢，肝脾進行性腫大，貧血進行性加重，身體矮小、肌肉無力，骨骼變形，頭顱增大，形成典型的“地中海貧血外貌”。
F.?病史采集
現(xiàn)病史應(yīng)包括患者癥狀（貧血、感染等相關(guān)癥狀），初始時間、嚴重程度以及相關(guān)治療情況。既往史個人史應(yīng)詳細詢問有無家族史（非常重要），詢問其他重要臟器疾病史。體檢應(yīng)包括：貧血、出血相關(guān)體征，有無面容、軀體畸形，有無感染病灶等。
G.?檢查項目
1?常規(guī)
1.1.血常規(guī)（含網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及白細胞分類）
1.2、尿常規(guī)試驗
1.3、大便常規(guī)
1.4、血型
1.5、病毒感染相關(guān)標志物檢測
2 ?溶血相關(guān)檢查（根據(jù)醫(yī)院自身情況選做，*為必做項目）
2.1、*外周血涂片瑞氏染色（觀察成熟紅細胞形態(tài)）
2.2、*血漿游離血紅蛋白（FHb）、血漿結(jié)合珠蛋白（HP）測定
2.3、*酸化血清溶血試驗（Ham’s）、Coombs試驗（直接、間接），如為陽性，則測定亞型
2.4、*紅細胞鹽水滲透脆性試驗（EOF），含孵育后EOF
2.5、*酸化甘油溶血試驗（AGLT50）
2.6、蔗糖高滲冷溶血試驗（SHTCL）
2.7、葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）、丙酮酸激酶（PK）、葡萄糖磷酸異構(gòu)酶（GPI）、嘧啶5’-核苷酸酶（P5’N）活性測定
2.8、熱不穩(wěn)定試驗（HIT）
2.9、異丙醇試驗（IPT）
2.10、高鐵血紅蛋白還原試驗（MHb-RT）
2.11、抗堿血紅蛋白測定（HbF）、血紅蛋白A2定量（HbA2）
2.12、血紅蛋白電泳
2.13、α/β肽鏈合成比例分析
2.14、SDS-PAGE紅細胞膜蛋白電泳
2.15、*地中海貧血基因缺陷全套分析
3、骨髓
3.1、形態(tài)學(xué)分類
3.2、骨髓病理活檢+嗜銀染色
3.3、N-ALP(血涂片)、有核紅細胞PAS染色、鐵染色
3.4、骨髓透射電鏡檢查（有核紅細胞超微結(jié)構(gòu)異常）（可選做）
3.5、染色體核型（可選做）
4、生化檢查
4.1、肝腎功能、血糖
4.2、電解質(zhì)六項
4.3、乳酸脫氫酶及同工酶
4.4、血清鐵四項
4.5、血清鐵蛋白、葉酸、VitB12水平
5、免疫學(xué)（可選做）
5.1、免疫學(xué)全套檢查（抗核抗體、ENA抗體譜、循環(huán)免疫復(fù)和物、抗鏈O、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4）
5.2、淋巴細胞亞群
5.3、甲功全項
6、其他
6.1、心電圖 ?
6.2、胸片 ?
6.3、腹部超聲
6.4、泌尿系超聲
6.5、心臟彩超
(二)?地中海貧血的治療
α地中海貧血分型治療：
1.1靜止型攜帶者靜止型攜帶者及α地中海貧血特征無需治療
HbH病患者有急性溶血癥狀、貧血嚴重時可以輸血。
1.3貧血不嚴重的無需治療，貧血嚴重、經(jīng)常發(fā)生感染或溶血加重者可考慮作脾切除術(shù)或脾動脈栓塞治療，療效良好。
Hb Bart’s胎兒水腫綜合征多于出生前死亡，目前無治療辦法，重點在于預(yù)防
β地中海貧血分型治療：
輕型β地中海貧血無需治療，
中間型及重型β地中海貧血采用以下措施治療：
2.2.1. 輸血 ?維持患兒的正常血紅蛋白水平，以防慢性血氧不足。重型β地中海貧血主張采用高輸血法維持患者Hb在100~120g/L之間。中間型β地中海貧血大多數(shù)平時無需依賴長期規(guī)則輸血，若感染后，暫時的Hb下降，輸血后可回升，對孕妊期間的中間型β地中海貧血患者，需規(guī)則輸血。
2.2.2. 鐵鰲合劑治療 ?長期反復(fù)輸血及骨髓紅系細胞造血過盛，體內(nèi)鐵負荷過重，引起血色病。接受輸血10~20單位紅細胞或血清鐵蛋白濃度在1000ug/L以上時應(yīng)開始應(yīng)用去鐵治療。目前可選擇的鐵鰲合劑有：去鐵胺(Desferrioxamine, DFO)，去鐵酮(Deferiprone,L1)，及地拉羅司（Deferasirox，Exjade）。
2.2.3. 脾切除及脾動脈栓塞 ??對巨脾或及脾功能亢進者可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)，以減輕溶血。
2.2.4. 抗氧化劑 ??如維生素E50mg/d，維生素C100~200mg/d；阿魏酸納(當(dāng)歸的成份之一)，劑量為150~300mg/d等能穩(wěn)定紅細胞膜，減輕溶血。
2.2.5.?γ珠蛋白基因活化劑 ??如羥基脲（Hydroxycarbamide）劑量為25~50 mg/kg.d，5-氮胞苷（Azacytidine，5-Aza）、白消安（Busulfan）、丁酸鈉類等藥物，能活化γ珠蛋白基因的表達，增加γ珠蛋白鏈的合成，增加HbF的合成，改善貧血癥狀。該類藥物對中間型β地中海貧血效果較好，但對重型β地中海貧血效果較差。
2.2.6. 造血干細胞移植 ??異基因骨髓移植、外周血干細胞移植及臍帶血移植是目前根治重型β地中海貧血的唯一方法。
(三)?標準住院日為5-7天內(nèi)
(四)?治療開始于診斷后第1天
(五)?出院標準。
1.一般情況良好。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
(六)?變異及原因分析。
溶血危象、再障危象、常規(guī)治療無效、發(fā)生嚴重并發(fā)癥等，則退出該路徑。
二、地中海貧血臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為地中海貧血
患者姓名：?性別：?????年齡：????門診號：?住院號：????????
住院日期：?????年???月???日?出院日期：?????年???月???日?標準住院日：5-7天內(nèi)
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗單
□ 對癥支持治療
□ 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書
□ 患者家屬簽署輸血及骨穿知情同意書
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□ 上級醫(yī)師查房
□ 完成入院檢查
□ 骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)檢查）
□ 繼續(xù)對癥支持治療
□ 完成必要的相關(guān)科室會診
□ 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□ 向患者及家屬交待病情及其注意事項
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□ 血液病護理常規(guī)
□ 一/二級護理
□ 飲食
□ 視病情通知病重或病危
□ 其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、網(wǎng)織及分類、網(wǎng)織紅細胞、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、輸血前的感染相關(guān)標志物
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、抗“O”、C反應(yīng)蛋白、血型、輸血前檢查
□ 胸片、心電圖、腹部B超
□ 輸注紅細胞（有指征時）
□ 其他醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)及網(wǎng)織
□ 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)
□ 輸注紅細胞（有指征時）
□ 溶血相關(guān)檢查：網(wǎng)織紅細胞、血漿游離血紅蛋白和結(jié)合珠蛋白、HBF、HBA2等、膽紅素、尿膽原、尿含鐵血黃素；免疫球蛋白和補體、抗人球蛋白試驗、冷凝集試驗；單價抗體測紅細胞膜附著的IgG、A、M和C3；冷熱溶血試驗
□ 地中海貧血基因全套檢查
□ 凝血功能
□ 病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查（必要時）
□ 其他醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護理評估
□ 宣教
?
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□?觀察患者病情變化
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第3–6天
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住院第4-7天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
?
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□ 上級醫(yī)師查房
□ 復(fù)查血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞，觀察血紅蛋白變化
□ 根據(jù)體檢、輔助檢查、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進行鑒別診斷和確定診斷
□ 根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病
□ 開始治療，積極處理并發(fā)癥
□ 保護重要臟器功能
□ 完成病程記錄
?
|
□ 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□ 向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等
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|
重
點
醫(yī)
囑
?
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長期醫(yī)囑（視情況可第一天起開始治療）：
□ 如有感染，積極控制
□ 貧血嚴重，積極輸血
□ 如有必要，開始祛鐵治療
□ 重要臟器保護：抑酸、補鈣等
□ 其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□ 復(fù)查血常規(guī)
□ 復(fù)查血生化、電解質(zhì)
□ 對癥支持
□ 其他醫(yī)囑
?
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出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 定期門診隨訪
□ 監(jiān)測血常規(guī)和網(wǎng)織紅細胞
?
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主要護理
工作
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□ 觀察患者病情變化
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□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
|
□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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