??? 一、脾破裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）
??? 行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社出版）等。
1.有外傷史，也可無(wú)明確外傷史。
2.左上腹疼痛，可伴有內(nèi)出血表現(xiàn)（脾被膜下或中央型破裂，內(nèi)出血表現(xiàn)可不明顯）。
3.腹部B超或CT掃描可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社出版）等。
經(jīng)保守治療無(wú)效行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-15天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：D73.5/S36.0脾破裂疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。
1.急診必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）腹部B超或腹部CT；
（4）胸片、心電圖（休克時(shí)可行床邊心電圖，必要時(shí)待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行胸片檢查）。
（5）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。
2.根據(jù)病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血、尿淀粉酶，頭顱CT等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌肉注射或靜脈滴注：
①成人：1.5g-3.0g/次，2-3次/日；
②兒童：平均一日劑量為60mg/Kg，嚴(yán)重感染可用到100mg/Kg，2-3次/日；
③?腎功能不全患者按肌酐清除率制定給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min者，每日2次，每次0.75g；肌酐清除率<10ml/min者，每次0.75g，一日一次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克者禁用；肝腎功能不全者，有胃腸道疾病史者慎用；
⑤?使用本藥前必須進(jìn)行皮試。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
3.如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。
（八）手術(shù)日為入院第1-2天。
1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手術(shù)方式：根據(jù)脾破裂損傷情況選擇脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及全脾切除術(shù)等。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
5.病理學(xué)檢查：術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。
1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無(wú)再出血等并發(fā)癥發(fā)生。
2.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選用藥物；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（2）可選擇用藥：如制酸劑、止血藥、化痰藥等。
3.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
4.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
5.傷口處理。
6.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.切口無(wú)明顯感染，引流管拔除。
2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。
3.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。
4.無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.觀察和治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)合并其他腹腔臟器損傷者，影響第一診斷的治療時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行治療，進(jìn)入相關(guān)路徑。
2.手術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，費(fèi)用增加。
3.非手術(shù)治療患者住院時(shí)間可延長(zhǎng)至2-3周。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：8000-15000元。?
二、脾破裂臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）
行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）
患者姓名：???? ??????性別：????年齡：??????門(mén)診號(hào)：????????住院號(hào)：??????????
住院日期：????年??月??日?????? 出院日期：?????年??月??日??? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-15天
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日期
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住院第1天
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問(wèn)病史及體格檢查
□??開(kāi)化驗(yàn)單及B超檢查（或CT掃描）
□??診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗
□??配血及輸血
□??補(bǔ)液及抗休克治療
□??完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□??上級(jí)醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術(shù)，并作術(shù)前評(píng)估
□??申請(qǐng)急診手術(shù)并開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑
□??完成住院病歷、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及術(shù)前小結(jié)
□??完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等
□??向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
□??簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或簽授權(quán)委托書(shū)
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|
|
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??脾臟損傷護(hù)理常規(guī)
□??一級(jí)護(hù)理
□??禁食
□??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)
□??血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查
□??配血及輸血
□??胸片和心電圖（視情況）
□??腹部B超（或腹部CT）
□??深靜脈置管
□??腹腔穿刺或腹腔灌洗
?
|
□??擴(kuò)容、補(bǔ)液
□??心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)
□??術(shù)前醫(yī)囑：
□??1)擬急診氣管內(nèi)全麻下行剖腹探查、脾切除術(shù)
□??2)備皮
□??3)術(shù)前禁食、禁飲
□??4)麻醉前用藥
□??5)術(shù)前留置胃管和尿管
□??術(shù)中特殊用藥
□??帶影像學(xué)資料入手術(shù)室
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|
主要
護(hù)理
工作
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□??入院介紹
□??入院評(píng)估
□??治療護(hù)理
□??靜脈抽血、配血（必要時(shí)）
□??建立靜脈通道，補(bǔ)液、擴(kuò)容
□??密切觀察患者情況
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□??健康教育
□??活動(dòng)指導(dǎo)：限制
□??飲食指導(dǎo)：禁食
□??疾病知識(shí)指導(dǎo)
□??用藥指導(dǎo)
□??患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? ? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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日期
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住院第1天（手術(shù)日）
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住院第2-3天
（術(shù)后第1-2天）
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術(shù)前與術(shù)中
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術(shù)后
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主
要
診
療
工
作
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□??陪送患者入手術(shù)室
□??麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征
□??施行手術(shù)
□??保持各引流管通暢
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□??麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄
□??完成術(shù)后首次病程記錄
□??完成手術(shù)記錄
□??向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況
□??監(jiān)測(cè)生命體征
□??保持腹腔引流管通暢引流
□??術(shù)后切除脾臟標(biāo)本送病理學(xué)檢查
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□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??觀察病情變化
□??觀察引流量和性狀，視引流情況拔除引流管及尿管
□??觀察手術(shù)傷口
□??分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果
□??維持水電解質(zhì)平衡
□??住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄
|
|
重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??脾臟損傷護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??禁食
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??術(shù)前0.5小時(shí)開(kāi)始滴抗菌藥物
?
?
?
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??按剖腹探查、脾切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□??一級(jí)護(hù)理
□??禁食
□??心電監(jiān)護(hù)
□??常規(guī)霧化吸入Bid
□??胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（根據(jù)手術(shù)情況決定）
□??尿管接尿袋
□??腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量
□??記錄24小時(shí)出入總量
□??化痰藥、制酸劑（必要時(shí)）
□??抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??吸氧
□??急查血常規(guī)和血生化
□??補(bǔ)液治療
□??使用止血藥
□??使用血管活性藥物（必要時(shí)）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??醫(yī)囑同左
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??葡萄糖液和鹽水液體支持治療
□? ??腸外營(yíng)養(yǎng)支持（根據(jù)患者和手術(shù)情況決定）
□? ??傷口換藥
□? ??停心電監(jiān)護(hù)
□? ??復(fù)查血常規(guī)和血生化等檢查
□? ??無(wú)感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物
?
?
?
?
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□??術(shù)前健康教育
□??術(shù)前禁食、禁飲
□??指導(dǎo)術(shù)前更衣、取下假牙等飾物
□??告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)
□??進(jìn)行備皮、配血、停留胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備
□??術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備
□??安排陪送患者入手術(shù)室
□??心理支持
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□??平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)
□??吸氧（必要時(shí)）
□??禁食、禁飲
□??密切觀察患者病情
□??疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理
□??管道護(hù)理及指導(dǎo)
□??生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）
□??記錄24小時(shí)出入量
□??營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□??用藥指導(dǎo)
□??靜脈抽血（遵醫(yī)囑）
□??心理支持
|
□??體位：協(xié)助改變體位、協(xié)助取斜坡臥位
□密切觀察患者情況
□??疼痛護(hù)理
□管道護(hù)理
□生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）
□皮膚護(hù)理
□??記錄24小時(shí)出入量
□??飲食：禁食、禁飲
□??營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（遵醫(yī)囑）
□??用藥指導(dǎo)
□??心理支持（患者及家屬）
□??康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.???????????????????????
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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日期
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住院第 ? 4-6 天
（術(shù)后第3-5天）
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住院第 7 ? 天
（術(shù)后第6天）
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住院第 ? 8-15天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
|
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??觀察病情變化
□? ??引流量減少后拔除引流管
□? ??拔除深靜脈置管
□? ??住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄
□? ??傷口換藥
□? ??拔除胃管（視情況）
□? ??拔除尿管（視情況）
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??觀察有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況
□? ??觀察腹部情況
□? ??住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄
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□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??傷口拆線
□??明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)
□??完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等
□??通知出入院處
□??通知患者及家屬
□??向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等
□??出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知交予患者
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??流質(zhì)或半流飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??減少營(yíng)養(yǎng)支持或液體支持
□? ??傷口換藥
□? ??拔胃管、尿管和引流管
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??半流質(zhì)飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??換藥
□? ??血常規(guī)、血液生化、肝功能組合（出院前）
□? ??必要時(shí)行腹部B超
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??傷口拆線
出院醫(yī)囑：
□? ??出院后相關(guān)用藥
?
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主要
護(hù)理
工作
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□??體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)
□??飲食：拔除胃管后指導(dǎo)流質(zhì)或半流飲食
□??密切觀察患者情況，包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復(fù)情況、傷口敷料等
□??疼痛護(hù)理
□??遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管等
□??記錄腹腔引流量，遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管、引流管
□??生活護(hù)理（一或二級(jí)護(hù)理）
□??皮膚護(hù)理
□??營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□??用藥指導(dǎo)
□??心理支持（患者及家屬）
□??康復(fù)指導(dǎo)
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□? ??體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)下床活動(dòng)
□? ??飲食：指導(dǎo)半流飲食
□? ??觀察患者病情變化，包括生命體征、傷口敷料、腹部體征
□? ??協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理
□? ??靜脈抽血
□? ??營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
□? ??康復(fù)指導(dǎo)
□? ??心理支持
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□? ??出院指導(dǎo)
□? ??辦理出院手續(xù)
□? ??復(fù)診時(shí)間
□? ??作息、飲食、活動(dòng)
□? ??服藥指導(dǎo)
□? ??日常保健
□? ??清潔衛(wèi)生
□? ??疾病知識(shí)及后續(xù)治療
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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