泰州市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《泰州市長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）》的通知
泰醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號
各市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障局各處室、分局、直屬單位，各承辦單位，各定點評估機構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《泰州市長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
泰州市醫(yī)療保障局
2025年2月26日
泰州市長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）
第一章?總則
??? 第一條?為加強長期護理保險（以下簡稱長護保險）失能等級評估管理，保障參保人員合法權(quán)益，按照《國家醫(yī)保局財政部關于印發(fā)長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號）、《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號）、《泰州市醫(yī)療保障局泰州市財政局關于印發(fā)泰州市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》的通知（泰醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號）要求，制定本辦法。
??? 第二條?本辦法適用于全市長護保險失能等級評估機構(gòu)（以下簡稱評估機構(gòu)）定點管理工作。
?? 第三條?堅持以人民為中心，遵循公平公正、規(guī)范透明、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則，不斷提升定點管理效能，促進評估行業(yè)有序發(fā)展，為參保人提供客觀公正的評估服務。
??? 第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定評估機構(gòu)定點管理及考核有關規(guī)定，擬定評估服務協(xié)議范本，指導各長護保險統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱各統(tǒng)籌地區(qū)）做好評估機構(gòu)定點管理服務工作，在申請受理、審核確定、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）、定點評估機構(gòu)等的有關行為進行監(jiān)督。市醫(yī)療保險管理中心負責對定點全流程、服務協(xié)議中止、解除的適用情形、具體處理程序要求等方面制定經(jīng)辦規(guī)程。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點評估機構(gòu)，簽訂評估服務協(xié)議，依評估服務協(xié)議進行管理和考核，做好評估機構(gòu)與經(jīng)政府招標選定的專業(yè)機構(gòu)（以下簡稱承辦機構(gòu)）的業(yè)務銜接。
第二章?定點評估機構(gòu)確定
??? 第五條 長護保險評估機構(gòu)是指依照有關規(guī)定對長護保險參保人員開展失能等級評估的機構(gòu)。
??? 第六條?評估機構(gòu)實行定點管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應綜合考慮失能人員總體規(guī)模、評估行業(yè)發(fā)展實際、管理服務能力等，合理確定當?shù)囟c評估機構(gòu)數(shù)量。實施初期，當已定點的評估機構(gòu)擁有的評估人員滿足各統(tǒng)籌地區(qū)每3.5萬名參保人員配備2名評估員的標準時，暫停新增定點評估機構(gòu)。
??? 第七條?定點評估機構(gòu)應具備專業(yè)性、穩(wěn)定性、權(quán)威性。符合以下條件的企事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位，可自愿申請納入長護保險失能等級評估定點管理。
??? （一）在本市各統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)依法獨立登記，業(yè)務范圍涵蓋失能等級評估、身體傷殘等級評定或養(yǎng)老服務評估等，具有組織、管理和監(jiān)督評估人員的能力；
??? （二）符合長護保險失能等級評估要求的評估人員總數(shù)不少于10名，其中評估專家不少于5名，專職評估專家不少于2名，同一評估人員在同一時期內(nèi)只可服務于一家評估機構(gòu)；
??? （三）具有獨立穩(wěn)定的辦公場所且正式運營滿3個月；
??? （四）配備符合本市長護保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計算機管理系統(tǒng)和安全運行環(huán)境，并配有相應的管理和維護人員；
??? （五）具有符合本市長護保險評估服務協(xié)議要求的服務管理、財務管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；
??? （六）依法與其從業(yè)人員簽訂勞動合同、勞務協(xié)議，依法繳納社會保險費；
??? （七）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不得同時服務于承擔依評估結(jié)論而開展的長期護理服務工作的機構(gòu)，也不得同時服務于承擔長護保險經(jīng)辦工作的機構(gòu)；
??? （八）符合法律法規(guī)和省級以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他要求。
??? 第八條?評估機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請或受理審核后不予定點：
??? （一）采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
??? （二）因違法違規(guī)解除評估服務協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
??? （三）因嚴重違反評估服務協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
??? （四）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
??? （五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理定點申請或不予定點的情形。
??? 第九條??評估機構(gòu)定點采用集中受理模式，定點流程包含申請受理、現(xiàn)場評估、公開公示和協(xié)議簽訂四個方面。
??? 第十條 ?符合條件的評估機構(gòu)根據(jù)自身服務能力，在經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的時間內(nèi)，自愿向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請并提交以下材料：
??? 1.定點失能等級評估機構(gòu)申請表；
??? 2.有效期內(nèi)營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書副本原件及復印件；
??? 3.機構(gòu)評估能力及系統(tǒng)設施介紹資料；
??? 4.業(yè)務用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復印件，業(yè)務用房有效使用期限不少于1 年；
??? 5.評估人員勞動合同、聘用合同、資質(zhì)證書、培訓合格證等原件及復印件，評估人員名冊；
??? 6.各項管理制度（具有符合長護保險管理要求的服務、財務、業(yè)務、信息、檔案、質(zhì)量控制、培訓考核、滿意度考核、投訴管理等相關制度）；
??? 7.《江蘇省社會法人信用信息查詢報告》原件及復印件；
??? 8.用于聯(lián)結(jié)長護保險信息系統(tǒng)的電腦、打印機等的照片；
??? 9.提交資料真實有效、不存在不予定點情形的承諾書；
??? 10.其他失能等級評估要求有關材料。
??? 第十一條 ?經(jīng)辦機構(gòu)對評估機構(gòu)提供的申請材料進行初步審核，對申請材料內(nèi)容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當及時告知并說明理由。
??? 第十二條 ?經(jīng)初步審核通過后，經(jīng)辦機構(gòu)應當對評估機構(gòu)提交的材料進行書面查驗核實，包括但不限于評估機構(gòu)及其法定代表人或主要負責人、實際控制人的行政處罰、協(xié)議處理、信用記錄等。核實無誤的可按規(guī)定開展現(xiàn)場評估；有涉嫌違法違規(guī)行為正在接受相關部門調(diào)查的，待調(diào)查結(jié)果認定無違法違規(guī)行為后開展現(xiàn)場評估；核實不符合條件的，終止定點流程，告知申請的評估機構(gòu)并說明理由。經(jīng)辦機構(gòu)開展現(xiàn)場評估前應當一次性將評估項目和評估標準告知申請機構(gòu)。
??? 第十三條 ?經(jīng)辦機構(gòu)應當按照公平、公正、公開的原則，及時對符合條件的評估機構(gòu)進行現(xiàn)場評估。評估內(nèi)容包括服務能力、內(nèi)部管理、人員資質(zhì)、信息系統(tǒng)建設等方面。
??? 經(jīng)辦機構(gòu)指派不少于2名工作人員按照相關評估標準對評估機構(gòu)進行現(xiàn)場評估打分。申請機構(gòu)應準備好相關材料或設備供現(xiàn)場核查。
??? 第十四條 ?現(xiàn)場評估結(jié)果分為合格和不合格。評估合格的，納入擇優(yōu)定點范圍；評估不合格的，應當告知其理由。經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保障行政部門確定的新增定點評估機構(gòu)數(shù)量，根據(jù)現(xiàn)場評估打分由高到低擇優(yōu)，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日，公示無異議的納入?yún)f(xié)議協(xié)商簽約范圍。
??? 第十五條 ?經(jīng)辦機構(gòu)應堅持同類同級機構(gòu)談判的內(nèi)容和標準相對一致的原則，與承辦機構(gòu)、納入?yún)f(xié)商簽約范圍的評估機構(gòu)就服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、評估費用、費用結(jié)算、違約處理、退出規(guī)則等具體內(nèi)容進行三方協(xié)商談判，對三方權(quán)利、義務及違約處理條款協(xié)商一致，簽訂服務協(xié)議后納入定點協(xié)議管理，協(xié)議期限一般為1年。經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公布定點評估機構(gòu)名單，并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。
??? 第十六條 ?對符合條件的評估機構(gòu)，自受理申請材料之日起至公示納入定點協(xié)議管理，經(jīng)辦機構(gòu)評估時間不超過3個月，評估機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。
第三章?定點評估機構(gòu)運行管理
??? 第十七條 定點評估機構(gòu)應當遵守本市長護保險有關政策規(guī)定，按照服務協(xié)議要求，加強內(nèi)部制度建設，建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制機制，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機制，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準確性。
??? 第十八條 定點評估機構(gòu)應當建立規(guī)范的評估人員管理制度，確保評估人員公正規(guī)范開展失能等級評估工作。按照要求組織評估人員定期開展內(nèi)部培訓或參加醫(yī)療保障部門組織的培訓，確保評估人員熟悉長護保險相關政策、掌握評估技能。
??? 第十九條 定點評估機構(gòu)建立評估檔案管理制度，按要求做好失能等級評估申請材料、評估過程相關記錄、失能等級評估結(jié)論書等檔案的留存歸檔，評估服務協(xié)議期限屆滿或協(xié)議終止時按規(guī)定及時將完整檔案移交各統(tǒng)籌地區(qū)承辦機構(gòu)。
???? 第二十條 定點評估機構(gòu)應當建立長護保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，確保信息安全，未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)不得向任何機構(gòu)或個人提供檔案信息（法律有規(guī)定的除外）；按要求使用規(guī)定的長護保險失能等級評估相關功能模塊和長護保險信息業(yè)務編碼，做好定點評估機構(gòu)和評估人員編碼信息動態(tài)維護工作。
??? 第二十一條 定點評估機構(gòu)應配合經(jīng)辦機構(gòu)的日常檢查、評估結(jié)論抽審、考核評價等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。
??? 第二十二條 定點評估機構(gòu)在協(xié)議履行期間，單位名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機構(gòu)性質(zhì)等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)，按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)提交變更申請。如變更前后營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）的統(tǒng)一社會信用代碼證號不一致的，應當按照新的評估機構(gòu)重新申請定點。其他一般信息變更應及時書面告知。信息變更后，定點評估機構(gòu)不符合本辦法規(guī)定的，應當解除評估服務協(xié)議。
第四章?監(jiān)督管理
??? 第二十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)依據(jù)服務協(xié)議，結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術等手段，對定點評估機構(gòu)和評估人員進行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，應當按照評估服務協(xié)議及時處理，作出中止或解除評估服務協(xié)議等處理時，向同級醫(yī)療保障行政部門報備。
??? 經(jīng)辦機構(gòu)應當對定點評估機構(gòu)定期開展考核評價，考核結(jié)果與評估費用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己嗽u價辦法由市醫(yī)療保障行政部門制定。
??? 第二十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控等方式，對定點評估機構(gòu)評估行為和協(xié)議履行情況等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)工作進行指導和監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)定點評估機構(gòu)存在違約情形的，應當及時責令經(jīng)辦機構(gòu)按照評估服務協(xié)議處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機關處理。
??? 第二十五條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應當探索拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點評估機構(gòu)進行社會監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第五章 附則
??? 第二十六條逐步按照政府采購有關規(guī)定確定定點評估機構(gòu)。
??? 第二十七條 本辦法自2025年7月1日起執(zhí)行。