??? 一、肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為閉合性肋骨骨折合并血?dú)庑兀↖CD-10：S22.3S22.4伴S27.2）
??? 行開(kāi)胸探查+肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：34.0201）。
?（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。
1.病史：可有外傷史。
2.臨床表現(xiàn)：
（1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難；
（2）體征：傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（+），典型的臨床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋骨骨折有時(shí)可有反常呼吸；
3.X線(xiàn)胸片檢查以及CT。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。
行開(kāi)胸探查+肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-16天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
?1.第一診斷必須符合ICD-10:S22.3S22.4伴S27.2閉合性肋骨骨折合并血?dú)庑丶膊【幋a。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng)≤12小時(shí)。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；
（2）凝血功能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?
（3）X線(xiàn)胸片、心電圖；
（4）胸部CT。
2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨代謝檢查、血?dú)夥治?、腹部B超、骨髓瘤相關(guān)檢查等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)方式：行開(kāi)胸探查+肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。
3.術(shù)中用藥：抗菌藥物。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
5.手術(shù)耗材：爪型板。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤16天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、胸部X線(xiàn)片等。
2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。
2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.需要開(kāi)胸手術(shù)，接受全麻手術(shù)的張力性氣胸和進(jìn)行性血胸。
2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：
10000-15000元（根據(jù)術(shù)中使用內(nèi)固定物不同而定）。
二、肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為閉合性肋骨骨折合并血?dú)庑兀↖CD-10：S22.3S22.4伴S27.2）
行開(kāi)胸探查+肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：34.0201）
患者姓名：?????????性別：? ??年齡：?? ?門(mén)診號(hào)：????????住院號(hào)：????????????????
住院日期：?? ??年???月???日?? 出院日期：?? ??年? ?月? ?日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天???
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時(shí)間
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住院第1天
（手術(shù)日）
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住院第2天
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主要
診療
工作
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□?詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□?完成病歷書(shū)寫(xiě)
□?開(kāi)化驗(yàn)單及檢查單
□?上級(jí)醫(yī)師查房，確定診斷
□?向患者家屬告病重或病危通知（酌情），并簽署手術(shù)知情同意書(shū)
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?完成入院檢查
□?繼續(xù)對(duì)癥支持治療
□?完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□?完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□?向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?全麻下行開(kāi)胸探查+肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定
□?胸外科護(hù)理常規(guī)
□?一級(jí)護(hù)理
□?飲食
□?心電監(jiān)護(hù)
□?吸氧
□?胸帶固定
□?使用鎮(zhèn)痛藥物
□?視病情通知病重或病危
□?其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖
□?X線(xiàn)胸片、心電圖、胸部CT
□?凝血功能、輸血前檢查、血型
□?血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）
□?呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)輔助呼吸（必要時(shí)）
□?局麻下行胸腔閉式引流術(shù)
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□?祛痰藥物的使用
□?其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?X線(xiàn)胸部
□?腹部B超（必要時(shí)）
□?其他醫(yī)囑
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主要護(hù)理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護(hù)理評(píng)估
□?宣教
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□?觀察患者病情變化
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病情變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時(shí)間
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住院第3-15天
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住院第16天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病
□?并發(fā)癥的防治
□?對(duì)癥支持治療
□?完成病程記錄
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□?上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院
□?完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等
□?向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，胸帶繼續(xù)固定兩周，近期避免運(yùn)動(dòng)，呼吸功能鍛煉
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑（視情況可第二天起開(kāi)始治療）：
□?抗菌藥物的使用（必要時(shí)）
□?其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院前或必要時(shí)）
□?復(fù)查胸片（出院前或必要時(shí)）
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出院醫(yī)囑：
□?注意休息、營(yíng)養(yǎng)，避免運(yùn)動(dòng)
□?胸帶繼續(xù)固定兩周
□?出院帶藥（必要時(shí)）
□?半月后復(fù)診，不適隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□?觀察患者病情變化，指導(dǎo)病人咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉
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□?指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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