??? 一、乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑標準住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。
??（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實用內(nèi)科學》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）和《內(nèi)科學》（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第二版）和中華醫(yī)學會肝病分會，中華醫(yī)學會感染病學分會2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜志,2015,23(12):888-905）。《歐洲營養(yǎng)指南》（臨床營養(yǎng)2006,25(2)285-294）。
1.肝硬化病史（超聲、CT或者腹部MRI明確）。
2.乙肝病毒標志物陽性，可伴或不伴HBV DNA陽性和肝功能異常。
3.排除其他引起肝硬化的原因。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《實用內(nèi)科學》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）和《內(nèi)科學》（王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第二版）和中華醫(yī)學會肝病分會，中華醫(yī)學會感染病學分會2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜志,2015,23(12):888-905）?！稓W洲營養(yǎng)指南》（臨床營養(yǎng)2006,25(2)285-294）。
1.隔離：血液與體液消毒隔離。
2.評估肝硬化為代償期（Child-Pugh分級為A級）；或按五期分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況，1期：無靜脈曲張，無腹水；2期：有靜脈曲張，無出血及腹水。
3.評估乙型肝炎病毒復制狀態(tài)。
4.若HBVDNA陽性，應用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，推薦選用恩替卡韋或替諾福韋酯。
5.中醫(yī)中藥。
（四）標準住院日為9–10日。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。
2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出現(xiàn)炎癥活動（ATL顯著升高，伴或不伴膽紅素異常）。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
（2）肝腎功能、膽堿酯酶、電解質、血糖、凝血功能、血氨；
（3）AFP、CEA、CA199；
（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBV DNA；
（5）胸片、心電圖、腹部B超；
（6）食管鋇餐檢查或胃鏡檢查。
2.根據(jù)患者情況可選擇：
（1）抗HIV、RPR、甲狀腺功能。腹部增強CT或MRI；
（2）肝臟瞬時彈性成像；
（3）懷疑肝性腦病者可查血氨等；
（4）發(fā)現(xiàn)腹水者，需行腹水診斷性穿刺檢查。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.一般治療：
（1）休息，注意血液與體液隔離；
（2）熱量供應：30-40kcal/Kg/d，蛋白質0.8-1.2g/kg.d，高維生素、易消化食物。
2.針對病因治療：
存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，若HBVDNA陽性，需要長期抗病毒治療，初治治療推薦選用恩替卡韋或替諾福韋酯。
酌情應用干擾素抗病毒治療。
3.?其他對癥支持治療：
包括靜脈輸注護肝藥物、維持水、電解質、酸堿平衡；酌情應用血漿、白蛋白支持治療等。避免腎損傷藥物使用。
4.中醫(yī)中藥。
（八）出院標準。
治療方案確定，病情穩(wěn)定。
（九）變異及原因分析。
1.經(jīng)治療后，乙型肝炎肝硬化代償期患者肝功能嚴重障礙或進行性惡化，伴失代償期并發(fā)癥加重，如不能控制的自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張合并出血、肝性腦病等，則退出該路徑，進入相應的臨床路徑。
2.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，則退出該路徑，進入相應的臨床路徑。
二、乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活動性肝炎。
患者姓名：?性別：?年齡：門診號：?住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：9–10日
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日期
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住院第1天
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主
要
診
療
工
作
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□詢問病史及體格檢查
□完成病歷書寫
□開化驗單
□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷
□根據(jù)急查的輔助檢查結果進一步確定診斷
□簽署自費藥品使用同意書
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□內(nèi)科護理常規(guī)
□一級/二級/三級護理
□少渣軟食
□記24小時出入量
□記大便次數(shù)及量
□對癥及支持治療，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等
□保肝藥物
?
臨時醫(yī)囑：
□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血
□肝腎功能、膽堿酯酶、電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析（必要時）
□ AFP、CEA、CA199
□HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；?HBV DNA
□胸片、心電圖、腹部B超
□抗HIV、RPR（必要時）
?
?
?
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主要
護理
工作
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□介紹病房環(huán)境、設施和設備
□入院護理評估
□宣教
□做好飲食指導
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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日期
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住院第2–3天
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住院第4–6天
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主
要
診
療
工
作
?
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□上級醫(yī)師查房
□完成入院檢查
□繼續(xù)治療
□評價是否需要抗病毒治療
□評價是否需要腹部增強CT或MRI、腹水穿刺、血氣分析、食管吞鋇或胃鏡檢查
□必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書
□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
|
□上級醫(yī)師查房
□繼續(xù)治療
□根據(jù)檢查結果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥
□調(diào)整治療方案
□視病情變化進行相關科室會診
□完成病程記錄
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重
點
醫(yī)
囑
?
|
長期醫(yī)囑：
□內(nèi)科護理常規(guī)
□一級/二級護理
□少渣軟食／伴低鈉飲食
□記24小時出入量
□記大便次數(shù)及量
□視病情通知病重或病危
□對癥及支持治療，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等
□抗病毒治療
□護肝藥物
臨時醫(yī)囑：
□血氨（必要時）
□血氣分析（必要時）
□電解質（必要時）
□肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）
□心電監(jiān)護（必要時）
□其他醫(yī)囑
|
長期醫(yī)囑：
□內(nèi)科護理常規(guī)
□根據(jù)病情確定飲食類型
□記24小時出入量
□記大便次數(shù)及量
□繼續(xù)抗病毒治療和護肝治療
□對癥及支持治療
□酌情通知病?；虿≈?
□酌情更改護理級別
□其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□復查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□復查肝腎功能、膽堿酯酶、電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析
□吸氧（必要時）
□心電監(jiān)護（必要時）
□輸注血漿（必要時）
□輸注白蛋白（必要時）
□其他醫(yī)囑
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主要護理
工作
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□觀察患者病情變化
□監(jiān)測患者生命體征變化
|
□觀察患者病情變化
□做好用藥的指導
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
|
□無□有，原因：
1.
2.
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|
護士
簽名
|
|
|
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醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
日期
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住院第7–8天
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住院第9-10天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
?
|
□上級醫(yī)師查房
□觀察并發(fā)癥情況
□調(diào)整治療方案
□完成病程記錄
?
|
□上級醫(yī)師查房，進行評估，明確是否可出院
□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等
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|
重
點
醫(yī)
囑
?
|
長期醫(yī)囑：
□飲食：根據(jù)病情逐步調(diào)整飲食
□繼續(xù)抗病毒或護肝治療
□其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□復查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□復查肝腎功能、膽堿酯酶、電解質、血糖、血氨
□其他醫(yī)囑
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出院醫(yī)囑：
□出院帶藥
□其他醫(yī)囑
□定期門診隨訪
?
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主要護理
工作
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□觀察患者病情變化
□滿足患者的各種生活需要
□做好用藥的指導
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□指導患者辦理出院手續(xù)
□做好患者出院后的飲食指導
□肝炎的家庭防護指導
?
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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