??? 一、非侵襲性胸腺瘤臨床路徑標準住院流程
? （一）適用對象。
?? 第一診斷為非侵襲性胸腺瘤(ICD-10：D15.001+M8580/0)。
?? 行胸腺瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3：07.812)。
?（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史。
2.經(jīng)體檢CT或者X線檢查發(fā)現(xiàn)有前上縱膈占位性病變。
3.鑒別診斷：生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、侵襲性胸腺瘤等。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
手術(shù)治療：胸腺瘤切除術(shù)。適用于診斷明確的非侵襲性胸腺瘤。
（四）標準住院日≤14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合 ICD-10: D15.001+M8580/0非侵襲性胸腺瘤疾病編碼。
2.有適應證，無手術(shù)禁忌證。
3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準備≤3天（指工作日）。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血型；
（3）X線胸片、胸部增強CT、心電圖。
2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能、葡萄糖測定、超聲心動圖、Holter、淋巴細胞亞群分析等細胞免疫功能檢查、相關(guān)腫瘤標志物等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，可考慮使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉靜脈注射：
①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/kg體重，分三次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉靜脈滴注：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第4天。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
2.手術(shù)方式：胸腺瘤和/或胸腺切除術(shù)。
3.術(shù)中用藥：抗菌藥物。
4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
5.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學檢查。
（九）術(shù)后住院恢復8-10天。
1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、胸部X線片等。
2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（十）出院標準。
1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。
（十二）參考費用標準：5000-8000元。
二、非侵襲性胸腺瘤臨床路徑表單
適用對象：第一診斷非侵襲性胸腺瘤(ICD-10：D15.001+M8580/0)
行胸腺瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3: 07.812)。
患者姓名：?????????性別：? ??年齡：?? ?門診號：????????住院號：???????
住院日期：?? ??年??月??日?? 出院日期：?? ??年??月??日 ????標準住院日：≤14天
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時間
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住院第1天
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住院第2-3天
（術(shù)前日）
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住院第4天
（手術(shù)日）
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗單
□?上級醫(yī)師查房，初步確定診斷
□?對癥支持治療
□?向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時）
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□?上級醫(yī)師查房
□?完成入院檢查
□?影像學檢查
□?繼續(xù)對癥支持治療
□?完成必要的相關(guān)科室會診
□?完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?向患者及家屬交待病情及其注意事項
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□?術(shù)前留置尿管
□?手術(shù)
□?術(shù)者完成手術(shù)記錄
□?住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□?上級醫(yī)師查房
□?觀察生命體征
□?向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?胸外科疾病護理常規(guī)
□?一級護理
□?飲食
□?視病情通知病重或病危
□?其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、輸血前檢查
□?X線胸片、心電圖
□?胸部增強CT
□?腹部B超（酌情）
□?術(shù)前準備治療
□?其他醫(yī)囑
□?相關(guān)對癥支持治療等
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長期醫(yī)囑：
□?患者既往基礎(chǔ)用藥
□?其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?其他醫(yī)囑
□?相關(guān)特殊檢查
□?對癥支持治療
□?請相關(guān)科室會診治療
□?術(shù)前相關(guān)準備
?
?
?
?
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長期醫(yī)囑：
□?胸外科術(shù)后護理常規(guī)
□?特級或一級護理
□?清醒后6小時進流食
□?吸氧
□?體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測
□?胸管引流記量
□?持續(xù)導尿
□?記24小時出入量
□?霧化吸入
□?預防性應用抗菌藥物
□?鎮(zhèn)痛藥物（酌情）
臨時醫(yī)囑：
□?止血藥物使用（必要時）
□?其他特殊醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設施和設備
□?入院護理評估
□?輔助戒煙
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□?宣教、備皮等術(shù)前準備
□?提醒患者術(shù)前禁食水
□?呼吸功能鍛煉
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□?觀察病情變化
□?術(shù)后心理和生活護理
□?保持呼吸道通暢
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
|
□無? ? □有，原因：
1.
2.
|
□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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住院第5天
（術(shù)后第1日）
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住院第6-11天
（術(shù)后第2-7日）
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住院第12-14天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房
□?復查相關(guān)檢查
□?保護重要臟器功能
□?注意對癥處理
□?完成病程記錄
□?圍手術(shù)期管理
□?術(shù)后合并癥預防與治療
?
|
□?上級醫(yī)師查房
□?住院醫(yī)師完成病程記錄
□?視病情復查血常規(guī)、血生化及胸片
□?視胸腔引流及肺復脹情況拔除胸腔引流管并切口換藥
□?必要時纖支鏡吸痰
□?視情況停用或調(diào)整抗菌藥物
|
□?切口拆線
□?上級醫(yī)師查房，明確是否出院
□?住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病案首頁等
□?向患者及家屬交代出院后注意事項
□?根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?抗炎、化痰、止血、抑酸、改善肺功能治療（酌情）
□?營養(yǎng)對癥，補充電解質(zhì)等（酌情）
□?其他醫(yī)囑
□?胸瓶或縱膈引流瓶護理
臨時醫(yī)囑：
□?復查血常規(guī)
□?復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□?輸血（有指征時）
□?對癥支持
□?其他醫(yī)囑
□?傷口換藥等
□?復查影像學檢查
□?相關(guān)合并癥治療
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長期醫(yī)囑：
□?胸外科二級護理
□?停胸腔閉式引流計量
□?停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護
□?停霧化
□?停抗菌藥物
臨時醫(yī)囑：
□?拔胸腔閉式引流管
□?拔除尿管
□?切口換藥
□?復查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□?其他特殊醫(yī)囑
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臨時醫(yī)囑：
□?切口拆線
□?切口換藥
□?通知出院
□?出院帶藥
□?定期復診
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主要
護理
工作
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□?觀察患者病情
□?心理與生活護理
□?協(xié)助患者咳痰
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□?觀察患者病情
□?心理與生活護理
□?協(xié)助患者咳痰
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□?觀察病情變化
□?心理和生活護理
□?術(shù)后康復指導
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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