??? 一、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的臨床路徑標準住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血(ICD- 10:O72.1 伴O62.0-O62.2 )行保守治療。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）》（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，2009年，第44卷，第7期）。
1.癥狀：
（1）胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血超過500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)；
（2）出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；
（3）有時陰道流血不多，但按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；
（4）出血量多或出血速度快，產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克癥狀。
2.體征：
（1）檢查宮底較高，子宮軟，甚至子宮輪廓不清；
（2）陰道檢查無產(chǎn)道裂傷；
（3）胎盤檢查完整。
3.輔助檢查：
（1）血常規(guī)及凝血功能檢查；
（2）B超檢查。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版教材）》（謝幸，茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，2014年，第49卷，第9期）。
1.一般處理：
（1）監(jiān)測出血量、生命體征及尿量；
（2）開放靜脈通路，輸液，吸氧；
（3）實驗室檢查（血常規(guī)，凝血功能檢查，肝腎功能檢查等）并動態(tài)監(jiān)測；
（4）配血備用。
2.?加強宮縮：
（1）藥物：
①縮宮素；長效縮宮素
②前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）。
③麥角新堿
（2）子宮按摩或壓迫法：
①經(jīng)腹按摩子宮；
②經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓。
3.止血藥物 氨甲環(huán)酸
抗休克治療：注意糾正血容量及補充凝血物質(zhì)。
4.注意多科協(xié)助（麻醉科、血液科、ICU等）。
5.經(jīng)上述治療無效，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選擇下列手術(shù)方法：
（1）宮腔填塞：包括宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，于放置后24小時內(nèi)取出；注意觀測出血量、宮底高度、生命體征變化，尿量等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況；
（2）B-Lynch縫合：經(jīng)子宮按摩和宮縮劑治療無效并有可能切除子宮的患者，先試用兩手加壓觀察出血量是否減少，以估計B-Lynch縫合止血的可能性，必要時實施B-Lynch縫合；
（3）縫扎子宮血管上行支或雙側(cè)髂內(nèi)動脈；
（4）有條件者行子宮動脈栓塞術(shù)。
①適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效，生命體征穩(wěn)定。
②禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC患者；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。
6.抗菌藥物應(yīng)用。
（四）標準住院日5-7天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）診斷所需檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；
（3）心電圖。
2.根據(jù)病情需要可選的檢查項目：感染性疾病篩查篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）、B超。
（七）診斷明確立即治療。
（八）治療選擇。
1.縮宮素：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物。
2.前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）: 片劑頓服或舌下給藥；栓劑為直腸或陰道給藥；注射液為深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，必要時均可重復(fù)使用。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用。
3.麥角新堿，高血壓、心臟病慎用
4.止血藥物 氨甲環(huán)酸 用量0.75-2.0g。
3.預(yù)防性抗菌藥物：建議使用青霉素類或第一、二代頭孢類。青霉素類或頭孢類過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥物。選用喹諾酮類和氨基糖甙類抗菌藥物須暫停母乳喂養(yǎng)。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用72小時停藥。
（九）出院標準。?????
1.一般狀況好，體溫正常。
2.子宮復(fù)舊良好。???
3.惡露正常。
（十）變異及原因分析。
1.若保守治療無效,產(chǎn)后出血需行手術(shù)治療（B-Lynch縫合、子宮動脈栓塞術(shù)或子宮次全（或全）切除術(shù)時），則退出此路徑。
2.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，需進行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。
二、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血(ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2)
患者姓名：??????性別：??????年齡：?????門診號：???????????住院號：????????
住院日期：?????年??月??日????? 出院日期：?????年??月??日? 標準住院日：<7天內(nèi)
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時間
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分娩當(dāng)日
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產(chǎn)后第1天
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房(體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀），明確診斷
□?加強宮縮及抗休克和對癥支持治療
□?預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用
□?完成分娩及搶救記錄和上級醫(yī)師查房記錄
□?向患者家屬交代病情、注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書
|
□?上級醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀），產(chǎn)后出血療效評價及下一步治療方案
□?繼續(xù)補液及糾正貧血，營養(yǎng)支持
□?完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄
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|
重
?
點
?
醫(yī)
?
囑
|
長期醫(yī)囑:
□?陰道分娩術(shù)后常規(guī)護理
□?一級護理
□?飲食
□?心電監(jiān)護
□?留置導(dǎo)尿(必要時)
□?吸氧
□?抗菌藥物治療
□?促宮縮治療
□?其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、血型、尿常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能
□?DIC全套、B超（必要時）
□?血交叉配血,必要時輸血制品
□?心電圖（必要時）
□?必要時動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、DIC全套、肝腎功能、電解質(zhì)
□?放置儲血器
|
長期醫(yī)囑:
□?陰道分娩術(shù)后常規(guī)護理
□?一級護理
□?飲食
□?留置導(dǎo)尿（必要時）
□?抗菌藥物治療
□?促宮縮治療
□?口服鐵劑改善貧血
□?其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑:
□?血常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）
□?DIC全套（必要時）
□?必要時輸注血制品
?
|
|
主要
護理
工作
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□?靜脈抽血
□?觀察患者病情變化
□?會陰護理
□?測體溫2次/日
□?術(shù)后心理護理及生活護理
□?健康教育包括飲食等指
□?產(chǎn)婦術(shù)后活動
□?夜間巡視
|
□?觀察產(chǎn)婦情況
□?指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□?觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀
□?夜間巡視
?
|
|
病情
變異
記錄
|
□無? ? □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
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護士
簽名
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|
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醫(yī)師
簽名
|
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?
?
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時間
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產(chǎn)后第2天
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產(chǎn)后第3-7天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房,觀察子宮收縮及陰道出血評估
□?完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄
□?若宮腔填塞者，則予取出
□?向患者家屬交代病情、注意事項、簽署相關(guān)醫(yī)療文書
?
|
□?醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、乳汁分泌），評估貧血改善情況及有無感染，決定是否停用抗菌藥物
□?完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄
?
|
□?醫(yī)師查房，進行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、切口、乳房等評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院
□?完成出院記錄、病案首頁、產(chǎn)假證明、填寫圍產(chǎn)期保健卡等
□?向產(chǎn)婦及家屬交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時處理等
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重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑:
□?陰道分娩術(shù)后常規(guī)護理
□?一級護理
□?飲食
□?抗菌藥物治療
□?促宮縮治療
□?口服鐵劑改善貧血
□?其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□?B超(必要時)
|
長期醫(yī)囑:
□?陰道分娩術(shù)后常規(guī)護理
□?二級護理
□?飲食
□?抗菌藥物治療（酌情）
□?促子宮收縮藥物口服
□?口服鐵劑改善貧血
臨時醫(yī)囑:
□?血常規(guī)（必要時）
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出院醫(yī)囑：
□?出院帶藥
□?定期門診隨訪
?
?
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主要護理
工作
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□?觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀
□?指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□?產(chǎn)后心理護理及生活護理
□?夜間巡視
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□?觀察產(chǎn)婦情況：排尿、排便等
□?指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)
□?產(chǎn)后心理護理及生活護理
□?觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀
□?夜間巡視
?
|
□?指導(dǎo)患者辦理出院手術(shù)
?
?
|
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
|
□無? ? □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師簽名
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