??? 一、支氣管擴(kuò)張癥外科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD-10: J47）
??? 行肺段切除術(shù)/肺葉切除術(shù)/復(fù)合肺葉切除術(shù)/全肺切除術(shù)（入路包含開放和腔鏡）(ICD-9-CM-3:32.39/32.49/32.59)。
?? (二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.臨床癥狀：反復(fù)咳嗽、咳膿痰、咯血，慢性感染或中毒癥狀。
2.體征：肺部感染較重者或咯血時(shí)，可聞及哮鳴音或濕羅音。病變累及雙肺時(shí)可有呼吸困難、紫紺，病程較長者可見杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。
3.輔助檢查：影像學(xué)檢查顯示支氣管擴(kuò)張的異常改變。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
行肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J47支氣管擴(kuò)張癥疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤7天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+藥敏、24小時(shí)痰量；
（2）凝血功能、血型、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、肺功能；
（4）影像學(xué)檢查：胸部X線片、胸部CT。
2.根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：結(jié)核病相關(guān)檢查、纖維支氣管鏡、超聲心動(dòng)圖、CTPA、心肌核素掃描、Holter、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?
3.術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備。
4.術(shù)前咯血嚴(yán)重可先行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。
2.參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物控制感染。
（八）手術(shù)日為入院≤8天。
1.麻醉方式：全身麻醉，雙腔氣管插管。
2.術(shù)中用藥：抗菌藥物。
3.輸血：視術(shù)中情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤18天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、胸部X線片等。
2.術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。視病情變化可延長抗菌藥物用藥時(shí)間及更換藥物種類。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.存在影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭、支氣管胸膜瘺、膿胸等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間。
二、支氣管擴(kuò)張癥外科治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD-10：J47）
行肺楔形切除/肺葉部分切除術(shù)/肺葉切除/全肺切除(ICD-9-CM-3: 32.39/32.49/32.59)
患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2-7天
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住院第3-8天（手術(shù)日）
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?完成病歷書寫
□?開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單
□?主管醫(yī)師查房
□?初步確定治療方案，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?術(shù)前評(píng)估及討論，確定手術(shù)方案
□?術(shù)前準(zhǔn)備
□?完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫
□?向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
□?簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書
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□?手術(shù)
□?術(shù)者完成手術(shù)記錄
□?住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?向患者家屬交待病情及手術(shù)情況術(shù)后注意事項(xiàng)
?
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重
?
?
點(diǎn)
?
?
醫(yī)
?
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理
□?記24小時(shí)痰量
□?抗菌藥物
□?祛痰劑，支氣管舒張劑(必要時(shí))
□?止血藥（必要時(shí)）
□?其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)
□?肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查
□?肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖
□?痰病原學(xué)檢查及藥敏
□?影像學(xué)檢查：胸片X線正側(cè)位、胸部CT
□?超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）
□?纖支鏡（必要時(shí)）
□?其他醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理
□?記24小時(shí)痰量
□?抗菌藥物
□?祛痰劑，支氣管舒張劑(必要時(shí))
□?止血藥（必要時(shí)）
□?其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?擬明日全麻下行
◎肺局部切除術(shù)◎肺葉切除術(shù)
◎全肺切除術(shù)◎開胸探查術(shù)
□?術(shù)前禁飲食
□?術(shù)前晚灌腸
□?術(shù)前留置胃管、尿管
□?備皮
□?術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）
□?備血
□?抗菌藥帶入手術(shù)室
□?其他醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□?胸外科特級(jí)或一級(jí)護(hù)理
□?禁飲食，清醒后6小時(shí)進(jìn)流食
□?體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)
□?吸氧
□?胸管引流，記量
□?持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量
□?霧化吸入
□?應(yīng)用抗菌藥物
□?其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?鎮(zhèn)痛藥物
□?其他醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃
□?宣教及輔助戒煙
□?呼吸訓(xùn)練及理療，體位引流
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□?宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□?提醒患者術(shù)前按時(shí)禁飲食
□?呼吸功能鍛煉
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□?觀察病情變化
□?術(shù)后心理和生活護(hù)理
□?保持呼吸道通暢
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第4-9天
（術(shù)后第1天）
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住院第5-20天
（術(shù)后第2-17天）
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住院第≤21天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?住院醫(yī)師完成病程書寫
□?注意生命體征及肺部呼吸音
□?觀察胸腔引流及切口情況
□?鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰
□?拔除尿管
□?必要時(shí)纖支鏡吸痰
|
□?上級(jí)醫(yī)師查房
□?住院醫(yī)師完成病程書寫
□?復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片
□?拔除胸腔引流管（視引流及肺復(fù)張情況）并切口換藥
□?必要時(shí)纖支鏡吸痰
□?視情況停用或調(diào)整抗菌藥物
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□?切口拆線（視切口愈合情況）
□?上級(jí)醫(yī)師查房，明確可以出院
□?向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)
□?完成出院小結(jié)、出院診斷書等
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重
?
?
點(diǎn)
?
?
醫(yī)
?
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□?胸外科一級(jí)護(hù)理
□?普食
□?霧化吸入
□?應(yīng)用抗菌藥物
□?記24小時(shí)尿量
□?胸管引流記量
□?其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□?其他醫(yī)囑
|
長期醫(yī)囑：
□?胸外科二級(jí)護(hù)理
□?停記胸管引流量
□?停霧化
□?停用或調(diào)整抗菌藥物
□?停記尿量
□?停吸氧
□?停心電監(jiān)護(hù)
□?其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?拔胸腔引流管
□?切口換藥
□?復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（酌情）
□?其他醫(yī)囑
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□?切口拆線
□?通知出院
□?出院帶藥
□?其他醫(yī)囑
?
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主要
護(hù)理
工作
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□?觀察患者病情
□?心理與生活護(hù)理
□?協(xié)助患者咳痰
□?術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)
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□?觀察患者病情
□?心理與生活護(hù)理
□?協(xié)助患者咳痰
□?術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)
|
□?幫助病人辦理出院手續(xù)
□?康復(fù)宣教
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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