??? ?一、2型糖尿病臨床路徑標準住院流程
? （一）適用對象。
??? 第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2-E11.9）進行高血糖控制及并發(fā)癥篩查與治療。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《WHO 1999年糖尿病診斷標準》、《2013年版中國2型糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，2013年）、《糖尿病腎病防治專家共識》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、根據(jù)《2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）。
明確有糖尿病診斷；
1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括煩渴、多飲、多尿和不明原因的體重下降等）滿足以下標準中一項即可診斷糖尿?。?
2.任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmmol/L(200mg/dl)；
3.空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmmol/L(126mg/dl)；
4.75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmmol/L(200mg/dl)。
5.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項。
糖尿病并發(fā)癥的篩查；
1）.通常認為出現(xiàn)以下任何一條考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的：
（1）蛋白尿；?
（2）肌酐清除率降低或血清肌酐水平升高；
（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟??；
（4）盡可能排除原發(fā)性腎臟疾病。
2）.出現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血和纖維增生等。
3）.在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；以下4項檢查中如果任意一項異常診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：1）踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）；2）針刺痛覺異常；3）振動覺異常；4）壓力覺異常。需排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變?nèi)珙i腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變等。如果以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可進行神經(jīng)肌電圖檢查。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《2013年版中國2型糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，2013年）、《糖尿病腎病防治專家共識》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、根據(jù)《2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）等。
1.一般治療：
（1）糖尿病知識教育；
（2）飲食治療；
（3）運動療法。
2.藥物治療：
（1）口服降糖藥和（或）胰島素治療控制血糖；
（2）控制血壓且需達到控制目標值；
（3）生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；
（4）抗血小板藥物治療，改善血凝；
（5）控制蛋白尿,必要時透析治療；
（6）改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及改善神經(jīng)痛藥物。
3.并發(fā)癥篩查
（1）眼底檢查；
（2）尿Alb/Cr（至少兩次）；
（3）肌電圖檢查（必要時）。
????（一）標準住院日為
≤18天
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2-E11.9）疾病編碼。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng)膜病變和非糖尿病性周圍神經(jīng)病變。
3.達到住院標準：符合2型糖尿病診斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。
4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目。
1.入院后所必需進行的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；
（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；
（3）肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)、血粘度；
（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；
（5）空腹、餐后2小時血糖、胰島素和C肽；
（6）胸片、心電圖、腹部彩超。
2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿白蛋白/肌酐（Alb/Cr）、眼底檢查、頸動脈、腎動脈和下肢血管彩超等；心臟超聲、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和24h尿蛋白定量可根據(jù)患者具體情況選擇。
3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項目：
（1）ICA、IAA、GAD自身抗體測定，血乳酸；
（2）24h動態(tài)血壓監(jiān)測，24小時動態(tài)心電圖，運動平板試驗；
（3）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；
（4）腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查；必要時可行病原學(xué)檢查及藥物敏感性檢測。
（七）選擇用藥。
1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。
2.控制血壓藥物：單獨或聯(lián)合用藥。
3.對癥治療藥物：調(diào)脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物等。
4.腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜透析等。
5.對癥治療藥物：根據(jù)患者具體情況選擇。
（八）出院標準。
1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。
2.降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達標或血壓趨于穩(wěn)定。
3.完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開始對癥治療。
4.沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。
（九）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進行治療。
3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。
4.出現(xiàn)其他嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。
二、2型糖尿病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10：E11.2-E11.9）擬進行糖尿病及其并發(fā)癥評估和治療
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日???出院日期：年月日???標準住院日：≤18天
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時間
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住院第1-3天
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住院第3-9天
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫
□?血糖監(jiān)測
□?擬定和完善項目檢查
□?糖尿病健康教育
□?營養(yǎng)治療和運動治療
□?藥物治療
□?上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案
□?向患者家屬初步交代病情，入院記錄患者或其家屬簽字
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□?上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療
□?完成上級醫(yī)師查房記錄
□?調(diào)整降糖治療方案
□?根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、降尿蛋白、調(diào)脂治療方案
□?并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?內(nèi)科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī)
□?一/二級護理
□?糖尿病飲食
□?糖尿病健康宣教
□?指血血糖測定×4或7/天
有急性并發(fā)癥者
□?記24小時出入量
□?每1-2個小時測血糖
□?建立靜脈通道
□?吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）
?
臨床醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)
□?血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、空腹、餐后2小時血糖、胰島素和/或C肽；
□?心電圖、胸片、腹部彩超
□?并發(fā)癥相關(guān)檢查
□?根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目
□?靜脈補液（必要時）
□?對癥處理
□?必要時請相關(guān)科室會診
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長期醫(yī)囑：
□?糖尿病護理常規(guī)
□?根據(jù)情況調(diào)整護理級別
□?糖尿病飲食
□?口服降糖藥或胰島素的調(diào)整
□?降壓藥、降尿蛋白藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時）調(diào)整
□?并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療
?
臨床醫(yī)囑：
□?根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查
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主要
護理
工作
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□?協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教
□?執(zhí)行醫(yī)囑
□?觀察病情并及時向醫(yī)師匯報
□?危重病人的特殊處理
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□?糖尿病護理常規(guī)
□?執(zhí)行醫(yī)囑
?
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時間
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住院第9-13天
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住院第13-18天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調(diào)整
□?完成上級醫(yī)師查房記錄
□?經(jīng)治醫(yī)師每天巡視病房1-2次
□?請相關(guān)科室協(xié)助治療
□?確定出院日期
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□?通知出院處
□?通知患者及其家屬出院
□?向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期
□?將“出院總結(jié)”交給患者
□?如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?糖尿病護理常規(guī)
□?二～三級護理
□?運動及飲食治療
□?降糖藥物的調(diào)整
□?改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)整
□?并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整
?
長期醫(yī)囑：
□?根據(jù)病情下達
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出院醫(yī)囑：
□?出院帶藥
□?門診隨診
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主要護理工作
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□?糖尿病護理常規(guī)
□?執(zhí)行醫(yī)囑
□?Ⅱ級預(yù)防教育
□?進行胰島素治療者教會患者正確的注射方法
□?正確的血糖測定方法及記錄方法
□?告知患者低血糖的可能原因及處理原則
?
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□?協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
□?出院指導(dǎo)：Ⅱ級預(yù)防教育，復(fù)診時間及注意事項
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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