??? 一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
?（一）適用對象。
?? 第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。
?? 行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)。
1.誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動等，也可無明顯誘發(fā)因素。
2.臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。
3.臨床體征：少量氣胸時，體征不明顯；氣胸在30%以上者，可出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側(cè)移位。
4.輔助檢查：胸片或胸部CT。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)
1.保守治療。
2.手術(shù)治療：
（1）復(fù)發(fā)性氣胸；
（2）胸片或CT檢查證實(shí)有肺大皰者；
（3）氣胸合并胸腔出血者；
（4）有效胸腔閉式引流3-7天仍有大量氣體溢出者；
（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-22天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-7天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；????????
（3）X線胸片、心電圖。
2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動圖（60歲以上或伴有心血管疾病者）；肺功能、血?dú)夥治?；胸部CT等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第4-8天。
1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。
2.手術(shù)耗材：直線型切割縫合器。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：視術(shù)中情況而定。
5.病理：石蠟切片。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)14-28天。
必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常，無呼吸困難。
2.拔除引流管，切口無感染。
3.復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)張良好等。
（十一）變異及原因分析。
1.患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長住院時間。
(十二) 參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：8000-10000元。
二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：???年??月??日??? 出院日期：???年??月???日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15-22天
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時間
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住院第1天
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住院第2-7天
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住院第4-8天（手術(shù)日）
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??完成病歷書寫
□??開具檢查檢驗(yàn)單
□??醫(yī)師查房與術(shù)前評估
□??初步確定治療方式（保守或手術(shù)治療）；是否需要急診處理以及確定手術(shù)方式和日期
□? ??行胸腔閉式引流術(shù)
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□??上級醫(yī)師查房
□??完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估
□??根據(jù)體檢、胸部平片或CT行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□??住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□??簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書
□? ??向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
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□??手術(shù)
□??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□??完成術(shù)后病程記錄
□??主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情
□??向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??胸外科二級護(hù)理常規(guī)
□??吸氧
□? ??飲食
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)
□??凝血功能、血型
□??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖
□??感染性疾病篩查
□??胸片、心電圖
□??血?dú)夥治龊头喂δ埽ㄗ们椋?
□??胸部CT檢查（酌情）
□? ??超聲心動圖（酌情）
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長期醫(yī)囑：
□??胸外科二級護(hù)理常規(guī)
□??吸氧
□? ??飲食
□? ??患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時醫(yī)囑：
□??擬明日在全麻下行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)
□??術(shù)前禁食水
□??術(shù)前置尿管
□??備皮
□??備血
□? ??術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌情）
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長期醫(yī)囑：
□??胸外科一級或特級護(hù)理
□??心電監(jiān)護(hù)
□??體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測
□??吸氧
□??麻醉清醒后6小時半流質(zhì)飲食
□??胸腔閉式引流記引流量
□??尿管接袋記量
□??預(yù)防性抗菌藥物使用
□? ??鎮(zhèn)痛藥物使用
臨時醫(yī)囑：
□??止血藥物使用（必要時）
□? ??其他特殊醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□??入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）
□? ??入院護(hù)理評估
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□??術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）
□? ??術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水）
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□??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)生
簽名
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?
?
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時間
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住院第5-9日
（術(shù)后第1日）
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住院第6-10日
（術(shù)后第2日）
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住院第7-11日至出院日
（術(shù)后第3-15日）
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主
要
診
療
工
作
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□??上級醫(yī)師查房
□??住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□??觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢
□??注意觀察生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓等）
□? ??鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉
|
□??上級醫(yī)師查房
□??住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫
□??觀察胸腔引流情況，保持胸腔引流管通暢
□? ??鼓勵并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸功能鍛煉
□? ??視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管、切口換藥
|
□??上級醫(yī)師查房
□??視胸腔引流情況及胸片拔除胸腔引流管
□??切口換藥
□??拔除胸腔引流管后24-48小時復(fù)查胸片
□??根據(jù)患者情況決定出院時間
□??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□? ??拆線：術(shù)后12-14天拆線。引流口縫線于拔管后兩周拆除
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??半流質(zhì)改普食
□??一級護(hù)理
□??停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）
□? ??拔除尿管
臨時醫(yī)囑：
□??復(fù)查血常規(guī)及胸片
□? ??根據(jù)情況酌情補(bǔ)液
□? ??血?dú)夥治觯ū匾獣r）
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長期醫(yī)囑：
□??普食
□??二級護(hù)理
□??根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停用抗菌藥物
臨時醫(yī)囑：
□? ??切口換藥
|
長期醫(yī)囑：
□??普食
□??二級護(hù)理
出院醫(yī)囑：
□??交待返院復(fù)診時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等
□??復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查
□? ??術(shù)后三個月內(nèi)禁止重體力活動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢
□? ??門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線
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主要
護(hù)理
工作
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□??觀察患者情況
□??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□??觀察患者情況
□??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功能鍛煉等）
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□??指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)
□??出院宣教
□? ??協(xié)助辦理出院手續(xù)
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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