各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局，山西省醫(yī)療保險管理服務(wù)中心：
??? 按照國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）要求，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）等法律法規(guī)，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)督管理局制定了《山西省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。本細(xì)則自2025年3月1日起施行，有效期1年。
山西省醫(yī)療保障局
山西省衛(wèi)生健康委員會
山西省藥品監(jiān)督管理局
2025年2月25日
??? （此件主動公開）
山西省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）
第一章? 總? 則
??? 第一條? 為深化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障基金合理使用，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號，以下稱“3號令”）《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)，以及國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號），結(jié)合我省實際，制定本實施細(xì)則。
??? 第二條? 本實施細(xì)則適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（以下簡稱“相關(guān)人員”）的醫(yī)保支付資格管理工作。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 第三條? 堅持依法依規(guī)，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅持目標(biāo)導(dǎo)向，落實責(zé)任到人，促進(jìn)醫(yī)保支付資格精細(xì)化管理；堅持協(xié)同聯(lián)動，加強(qiáng)部門合作、信息共享，提升管理效能；堅持公開透明，接受各方監(jiān)督。
第二章? 責(zé)任分工
??? 第四條? 省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求，完善相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，配置智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具，實現(xiàn)對相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。
??? 各級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本地醫(yī)保支付資格管理工作，明確內(nèi)部分工和流程，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。加強(qiáng)信息互通，及時將醫(yī)保支付資格管理情況抄送同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。
??? 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理。做好醫(yī)保支付資格管理對象“一醫(yī)一檔”維護(hù)，全面記錄醫(yī)保支付資格管理對象記分情況。建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險防控機(jī)制，防范基金風(fēng)險，接受各方監(jiān)督。
??? 第五條? 各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
??? 第六條? 各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品（藥械）銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保行政部門移送的定點零售藥店主要負(fù)責(zé)人的記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
??? 第七條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實主體責(zé)任，建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通，及時做好本單位相關(guān)人員信息登記和動態(tài)維護(hù)。開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過簽署承諾書等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。鼓勵定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
第三章? 協(xié)議管理
??? 第八條? 省、市級醫(yī)保行政部門應(yīng)完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)以及登記備案狀態(tài)為暫停或終止的人次占比等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，相關(guān)工作落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
??? 第九條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求，制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書、記分修復(fù)申請書、陳述申辯書、恢復(fù)申請書等。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保費用申報等工作，可將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好記分管理、信息核查等工作，加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理。
??? 第十條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可獲得醫(yī)保支付資格，（不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 第十一條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)健全完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設(shè)置考核指標(biāo)，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。
第四章? 服務(wù)承諾
??? 第十二條? 相關(guān)人員主要包括兩類：
??? （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
??? （二）定點零售藥店。為參保人提供使用醫(yī)保基金結(jié)算的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
??? 第十三條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議時，向其提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書文本，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。
??? 第十四條? 服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；?，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
??? 第十五條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，5個工作日內(nèi)組織相關(guān)人員通過簽署服務(wù)承諾書等形式作出服務(wù)承諾；定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新招聘相關(guān)人員的，在與相關(guān)人員簽訂勞動（勞務(wù))合同時，同步簽署服務(wù)承諾書。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時將相關(guān)人員服務(wù)承諾情況報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
??? 第十六條? 相關(guān)人員出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)人員記分。
第五章? 登記備案
??? 第十七條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)完整準(zhǔn)確及時為相關(guān)人員登記備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
??? 第十八條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)窗口，對已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員開展登記備案相關(guān)工作，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
??? 第十九條? 具備多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員或多點就業(yè)的相關(guān)人員，其執(zhí)業(yè)、就業(yè)所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均應(yīng)為其進(jìn)行登記備案。
??? 第二十條? 執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機(jī)構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進(jìn)行登記備案，并累計記分。
??? 第二十一條? 登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
??? 第二十二條? 登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
（一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計費服務(wù)等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費用結(jié)算。
（二）登記備案狀態(tài)為暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。
（三）登記備案狀態(tài)為終止的相關(guān)責(zé)任人員，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? 第二十三條? 相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。根據(jù)累計記分結(jié)果，登記備案狀態(tài)對應(yīng)調(diào)整。在一家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的，在其他定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時為暫?；蚪K止。
??? 第二十四條? 登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)法律規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)?；鹳M用結(jié)算。
??? 第二十五條? 醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員必須持續(xù)具備行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費用。
??? 第二十六條? 相關(guān)人員與所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)在動態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行信息更新。
??? 第二十七條? 各級醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
第六章?記分規(guī)則
??? 第二十八條? 記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。擔(dān)任多家定點零售藥店主要負(fù)責(zé)人在各定點零售藥店記分應(yīng)累積計算。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分。
??? 第二十九條? 對違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，在對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門(即作出行政處罰后由行政部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，作出協(xié)議處理后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任）分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，確定相關(guān)責(zé)任人員應(yīng)充分聽取定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見。
??? 第三十條? 對相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
??? 一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 第三十一條? 對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
??? 第三十二條? 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次分別記1分、2分、3分：
（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款“要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”累計達(dá)3次的，該人員負(fù)有責(zé)任的；
（二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的；
（三）其他應(yīng)記1—3分的情形。
??? 第三十三條? 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次分別記4分、5分、6分：
（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
（二）其他應(yīng)記4—6分的情形。
??? 第三十四條? 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次分別記7分、8分、9分：
（一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的；
（二）其他應(yīng)記7—9分的情形。
??? 第三十五條? 涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次分別記10分、11分、12分：
（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；
（二）被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
（三）其他應(yīng)記10—12分的情形。
第七章? 管理措施
??? 第三十六條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)暫停該機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)一并終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)違約行為不負(fù)責(zé)任的相關(guān)人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，可在其它定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)行為。
??? 第三十七條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分結(jié)果和暫停、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務(wù)人員采取以下措施：
（一）記分累計達(dá)到3分，由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn),并記錄。
（二）記分累計達(dá)到4-6分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
（三）記分累計達(dá)到7-8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報，視情況在官方網(wǎng)站、微信平臺向社會公開記分信息。
（四）記分累計達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月；單次記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月。
（五）記分累計達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月；單次記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
（六）記分累計達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月；單次記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格10個月。
（七）記分累計達(dá)到12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案。
（八）單次記分為12分，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 第三十八條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達(dá)到20％以上50%以下的，視情況給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)保基金處理；達(dá)到50％以上的，給予暫停服務(wù)協(xié)議處理。
??? 第三十九條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出協(xié)議處理后5個工作日內(nèi)，或接到醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰文書后5個工作日內(nèi)，根據(jù)相關(guān)人員記分情況出具處理通知書。
??? 第四十條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具處理通知書后，3個工作日內(nèi)送達(dá)相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)需維護(hù)為暫停或終止的，其所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)處理通知書完成登記備案狀態(tài)維護(hù)。
??? 第四十一條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能。
??? 第四十二條? 多點執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。
??? 第四十三條? 定點零售藥店主要負(fù)責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。
??? 第四十四條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護(hù)窗口下載相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關(guān)人員服務(wù)承諾、人員登記備案狀態(tài)維護(hù)等情況核查。
??? 第四十五條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實時將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購藥等醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉。
第八章? 修復(fù)恢復(fù)
??? 第四十六條? 相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，會同相關(guān)責(zé)任部門，根據(jù)實施細(xì)則對相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合規(guī)定的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。
??? 第四十七條? 修復(fù)途徑包括：線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳、飛行檢查、專項檢查活動等修復(fù)。
（一）省醫(yī)療保障行政部門建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺，相關(guān)人員通過線上學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復(fù)，根據(jù)考試成績減免1-3分；登記備案狀態(tài)為暫停的，可縮短時限1個月，但修復(fù)后最低暫停時限不低于1個月。一次記滿12分的，不予修復(fù)。各級醫(yī)保部門結(jié)合修復(fù)申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，定期組織線下開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)與線上修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)一致。
（二）相關(guān)人員可通過積極參與國家、省、市、縣（區(qū)、市）統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。
修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可在之前記分處理決定的基礎(chǔ)上縮短暫?；蚪K止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復(fù)。
??? 第四十八條? 相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，10個工作日內(nèi)進(jìn)行評估并將結(jié)果告知相關(guān)人員及其所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
??? 第四十九條? 通過評估的，恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護(hù)為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計計算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
??? 第五十條? 未通過評估的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知相關(guān)人員。
??? 第五十一條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
??? 第五十二條? 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理，年度考核范圍及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信管理體系，對發(fā)現(xiàn)不及時進(jìn)行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護(hù)，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書，定期考核不合格、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障部門的，要采取追回違規(guī)費用、扣減考核分?jǐn)?shù)等懲處措施。
第九章? 異議申訴
??? 第五十三條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護(hù)結(jié)果存在異議的，可在收到處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字且定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申訴的，視為放棄。
??? 第五十四條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障行政部門對相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定，作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理的，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交本級醫(yī)療保障行政部門處理。
??? 第五十五條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任并作出記分或登記備案狀態(tài)維護(hù)處理的，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對作出的處理結(jié)果進(jìn)行解釋說明。仍有異議的，交由醫(yī)療保障行政部門處理。醫(yī)療保障行政部門對存在爭議的專業(yè)問題，可組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第五十六條? 申訴情況確認(rèn)后，醫(yī)保部門及時將結(jié)果告知相關(guān)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時通知定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)保部門應(yīng)告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內(nèi)完成，需第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定的除外。
第十章? 審核結(jié)算
??? 第五十七條? 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員管理，對被醫(yī)保部門暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員，及時暫?；蚪K止其為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)責(zé)任人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報與其相關(guān)的醫(yī)保結(jié)算費用。
??? 第五十八條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核查相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求維護(hù)的，責(zé)成該定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績效考核分?jǐn)?shù)。由于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)?；饟p失。
??? 第五十九條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報費用兩級審核。充分運(yùn)用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，做好醫(yī)保月度預(yù)結(jié)算審核和年度清算審核。
??? 第六十條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用，涉及被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員的醫(yī)保費用，不予支付或追回相關(guān)費用（急診、搶救等特殊情形除外)。
第十一章? 附則
??? 第六十一條? 本實施細(xì)則《記分分值》根據(jù)國家醫(yī)保局指導(dǎo)意見的《記分規(guī)則（2024年版）》制定。如有更新，按最新版本執(zhí)行。