??? 一、肛裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。
? （一）適用對(duì)象。
??? 第一診斷為肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）
??? 行肛裂切除術(shù)（ICD-9-CM-3：49.04）。
?（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：排便時(shí)、排便后肛門疼痛，便秘，出血。
2.體格檢查：肛門視診可見單純肛管皮膚全層潰瘍，可伴有“前哨痔”、肛乳頭肥大，稱為肛裂“三聯(lián)征”。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
行肛裂切除術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
3.表淺的、經(jīng)過保守治療可以治愈或癥狀嚴(yán)重，需要加行內(nèi)括約肌切斷術(shù)的肛裂患者，不進(jìn)入本路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心電圖、胸部X線平片。
2.必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定或纖維結(jié)腸鏡檢查。
3.根據(jù)患者年齡和病情可行肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對(duì)青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。
（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。
2.預(yù)防性使用抗菌藥物，總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。
（八）手術(shù)日為入院第3天。
1.麻醉方式：局麻、腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，特殊情況可選用靜脈麻醉。
2.手術(shù)行肛裂切除術(shù)。
3.必要時(shí)標(biāo)本送病理。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-6天。
1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)。
2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食6小時(shí)，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，可進(jìn)流食。
3.每天切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時(shí)，放置紗條引流并保持引流通暢；創(chuàng)面變淺后可改為坐浴。
4.術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥物和物理治療等。
5.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。
6.術(shù)后異常反應(yīng)處理：
（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等；
（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸或?qū)颍?
（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血?jiǎng)?
（4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；
（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；
（6）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：結(jié)扎或電凝出血點(diǎn)；
（7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。
（十一）變異及原因分析。
1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)感染或大出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元
二、肛裂臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2）
行肛裂切除術(shù)（ICD-9-CM-3：49.04）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號(hào)：???????住院號(hào)：?????
住院日期：? ???年??月??日??? 出院日期：? ???年??月??日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天
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日期
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住院第1-2天
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住院第3天（手術(shù)日）
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術(shù)前與術(shù)中
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術(shù)后
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主要
診療
工作
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□??病史詢問和體格檢查
□??完成首次病程記錄、住院病歷
□??開出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單
□??上級(jí)醫(yī)師查房和手術(shù)評(píng)估
□??向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各醫(yī)療文書
□??手術(shù)醫(yī)囑
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□??麻醉和手術(shù)
□??術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物
□??向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
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□??向患者及家屬說明手術(shù)情況
□??完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后病程記錄
□??開術(shù)后醫(yī)囑
□??確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??普通外科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??流質(zhì)飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查
□??心電圖、胸部X線平片
□??必要時(shí)行肛管直腸壓力測(cè)定和/或結(jié)腸鏡檢查
□??肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）
□??術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等）
□? ??藥物過敏試驗(yàn)
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??肛裂常規(guī)護(hù)理
□? ??禁食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??液體治療
□? ??相應(yīng)治療（視情況）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??肛裂切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理
□??二級(jí)護(hù)理
□??半流質(zhì)飲食
□??坐浴 bid（排便后）
□??肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等）
□??口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??必要時(shí)液體治療
□??必要時(shí)使用止血藥
□??視情況靜滴或口服抗菌藥物
□??口服止痛藥
□??創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥
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主要
護(hù)理
工作
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□??環(huán)境介紹
□??護(hù)理評(píng)估
□??制定護(hù)理計(jì)劃
□??靜脈取血（明晨取血）
□??指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查
□??飲食、心理、生活指導(dǎo)
□??服藥指導(dǎo)
□??術(shù)前準(zhǔn)備
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□??觀察患者生命體征
□??囑患者保持肛門清潔，切忌用力排便
□??觀察手術(shù)創(chuàng)面有無滲血
□??術(shù)后心理、生活護(hù)理
□??疼痛護(hù)理
?
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□??記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況
□??囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔
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病情變異記錄
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□ 無? □ 有，原因：
1.
2.
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□ 無? □ 有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第4天
（術(shù)后第1日）
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住院第5-6天
（術(shù)后第2-3日）
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住院第7-9天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??觀察切口（觀察內(nèi)容：滲血、分泌物、水腫等）、有無疼痛及排便情況
□? ??完成常規(guī)病程記錄
?
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??注意觀察切口情況有無疼痛
□? ??評(píng)估昨日檢驗(yàn)結(jié)果
□? ??完成常規(guī)病程記錄
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥，明確是否出院
□? ??通知患者及其家屬出院
□? ??向患者及其家屬交待出院后創(chuàng)面注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□? ??完成出院記錄、病案首頁、出院證明書
□? ??將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??半流質(zhì)飲食
□? ??坐浴 bid
□? ??根據(jù)創(chuàng)面水腫情況，選擇肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等）
□? ??口服相應(yīng)對(duì)癥處理藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??視情況應(yīng)用口服止痛藥
□? ??創(chuàng)面換藥
□? ??復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)等
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??普通飲食
□? ??坐浴 bid
□? ??視創(chuàng)面情況選用肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑
□? ??視創(chuàng)面情況選用肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等）
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??視情況口服止痛藥
□? ??創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥
|
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??根據(jù)患者狀況決定檢查項(xiàng)目
□? ??換藥
□? ??出院帶藥
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主要護(hù)理
工作
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□? ??記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況
□? ??囑患者注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔
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□? ??記錄患者一般狀況，營(yíng)養(yǎng)狀況
□? ??囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔
|
□? ??指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及日常保健
□? ??指導(dǎo)患者坐浴、清潔傷口（出院后創(chuàng)面不再換藥）
□? ??指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng)
□? ??指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間
□? ??指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項(xiàng)
□? ??進(jìn)行出院宣教
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病情變異記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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