??? 一、病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
? （一）適用對(duì)象。
?? 第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。
? （二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《神經(jīng)病學(xué)》（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用，人民衛(wèi)生出版社，第二版）。
1.急性或亞急性起病，病前1-3周有/無(wú)病毒感染史。
2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識(shí)障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)受損征象。
3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。
4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性（腦實(shí)質(zhì)）病變。
5.腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏撸准?xì)胞輕中度增高，和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無(wú)細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。
（三）治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《神經(jīng)病學(xué)》（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用，人民衛(wèi)生出版社，第二版）。
1.抗病毒治療。
2.糖皮質(zhì)激素治療。
3.抗生素治療。
4.對(duì)癥支持治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
輕癥3-4周，重癥或并發(fā)癥嚴(yán)重者6-8周。
（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
3.就診時(shí)或治療過(guò)程中出現(xiàn)昏迷者進(jìn)入重癥病毒性腦炎路徑，余進(jìn)入輕癥病毒性腦炎路徑。
（六）住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉；
（3）心電圖和X線胸片；
（4）腦電圖；
（5）頭顱CT/MRI；
（6）腦脊液病原學(xué)檢查。腦脊液常規(guī)、生化、蛋白定量，及病原學(xué)檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：
（1）血?dú)夥治觯ㄖ匕Y）、腫瘤全項(xiàng)及相關(guān)免疫學(xué)檢查；
（2）并發(fā)其他感染的患者，行分泌物或排泄物細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；
（3）診斷有疑問(wèn)者檢測(cè)血液和尿液毒物。
（七）選擇用藥。
1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。
（1）推薦阿昔洛韋靜脈滴注：
①成人：阿昔洛韋 10-15mg/kg.d，每日2-3次，最大劑量30mg/kg.d，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用10-21天。
②兒童：每8小時(shí)按體重10mg/kg，共10日。最高劑量為每8小時(shí)按體表面積500mg/平方米。
③對(duì)阿昔洛韋過(guò)敏者禁用，脫水或已有肝、腎功能不全者需慎用。
（2）推薦病毒唑肌肉注射或靜脈滴注：
①成人及小兒每日10mg/kg-15mg/kg，老人每日10mg/kg，分2次肌肉注射或靜脈滴注。連用不超過(guò)7日。
②孕婦禁用，對(duì)本品過(guò)敏者禁用，有嚴(yán)重貧血、肝功能異常者慎用。
（3）可選用的其他抗病毒藥物：
①更昔洛韋靜脈滴注：更昔洛韋每次5mg/kg體重，每12小時(shí)1次，每次靜滴1小時(shí)以上，療程14-21日。對(duì)本品或阿昔洛韋過(guò)敏者禁用，腎功能減退者劑量應(yīng)酌減。
②免疫球蛋白0.4g/kg?d，連用5天。
2.滲透性脫水利尿藥物：根據(jù)腦水腫程度選擇相應(yīng)脫水強(qiáng)度的脫水藥物劑量。甘露醇、甘油果糖、速尿和β-七葉皂苷鈉等。
3.抗癲癇藥物：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用，據(jù)病情調(diào)整用量。魯米那鈉肌注，丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉口服。
4.糖皮質(zhì)激素：地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等。
（1）推薦地塞米松靜脈滴注：
地塞米松：10-20mg/d，每日1次，靜脈滴注，連用5-7天，后改為強(qiáng)的松30-50mg/d，每日1次口服，病情穩(wěn)定后每3-5日減5-10mg，直至停藥。
（2）推薦甲潑尼龍靜脈滴注：
甲潑尼龍：重癥時(shí)采用沖擊療法：500-1000mg/次，1次/日，靜脈滴注，連用3天，后改為強(qiáng)的松30-50mg/d，每日1次口服，以后每3-5日減5-10mg，直至停藥。
（3）糖皮質(zhì)激素禁忌癥：
對(duì)腎上腺素皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者，嚴(yán)重的精神病史，活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴(yán)重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染，全身性真菌感染，血栓性靜脈炎，活動(dòng)性肺結(jié)核。
5.抗菌藥物：經(jīng)驗(yàn)性用藥或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果用藥。
6.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。
2.并發(fā)癥得到有效控制。
（九）變異及原因分析。
患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需機(jī)械通氣治療；頻繁癲癇持續(xù)發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進(jìn)入ICU治療。
（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：
輕癥8000-10000元；重癥20000-40000元。
二、病毒性腦炎臨床路徑表單（輕癥患者）
適用對(duì)象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）
患者姓名：?????????????性別：?????年齡：????門診號(hào)：??????住院號(hào)：???????????
住院日期：????年????月????日??出院日期：????年????月????日??標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-4周
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時(shí)間
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住院第1天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問(wèn)病史及體格檢查
□? ??完善輔助檢查
□? ??評(píng)估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時(shí)間
□? ??腰穿檢查（首次或復(fù)查）
□? ??初步確定治療方案
□? ??向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書
□? ??完成首次病程記錄等病歷書寫
□? ??必要時(shí)主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??流食、半流食或暫禁食
□? ??監(jiān)測(cè)血壓
□? ??抗病毒藥物?◎阿昔洛韋?◎病毒唑?◎更昔洛韋?◎免疫球蛋白
□? ??脫水劑?◎甘露醇?◎甘油果糖?◎速尿?◎β七葉皂苷鈉
□? ??抗癲癇藥?◎丙戊酸鈉?◎卡馬西平?◎苯妥英鈉
□? ??糖皮質(zhì)激素?◎地塞米松?◎甲潑尼龍
□? ??抗菌藥?◎頭孢曲松
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□? ??血肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉
□? ??心電圖、X線胸片
□? ??腦電圖
□? ??頭顱CT（平掃+增強(qiáng)）或頭顱MRI
□? ??腰穿、腦脊液化驗(yàn)檢查（首次或復(fù)查）
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??入院宣教及護(hù)理評(píng)估
□? ??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□? ??嚴(yán)密觀察患者病情變化
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? ??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時(shí)間
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住院第2天
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住院第3–7天
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住院第8–14天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??書寫病程記錄
□? ??繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通
□? ??患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查
□? ??病情穩(wěn)定者預(yù)約康復(fù)科評(píng)估，并制訂康復(fù)計(jì)劃
|
□? ??三級(jí)醫(yī)師查房
□? ??根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□? ??相關(guān)科室會(huì)診
□? ??復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查
|
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目
□? ??神經(jīng)科查體，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□? ??相關(guān)科室會(huì)診
□? ??復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查
□? ??復(fù)查腰穿
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??流食、半流食或暫禁食
□? ??監(jiān)測(cè)血壓
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查異?；?yàn)
□??依據(jù)病情需要下達(dá)
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??流食、半流食或暫禁食
□? ??監(jiān)測(cè)血壓
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查異?；?yàn)
□? ??依據(jù)病情需要下達(dá)
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??流食、半流食或暫禁食?
□? ??監(jiān)測(cè)血壓?
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查異常化驗(yàn)
□ 復(fù)查腰穿
□ 依據(jù)病情需要下達(dá)
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|
主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
|
|
病情
變異記錄
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□無(wú)? ??□有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? ??□有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? ??□有，原因：
1.
2.
|
|
護(hù)士簽名
|
|
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|
|
醫(yī)師簽名
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?
???
時(shí)間
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住院第15–19天
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住院第20–27天
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住院第21–28天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??三級(jí)醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評(píng)估
□? ??根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□? ??相關(guān)科室會(huì)診
□? ??復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI
□? ??復(fù)查腰穿
|
□? ??主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)
□? ??通知患者及其家屬明天出院
□? ??向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□? ??如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案
?
|
□? ??再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項(xiàng)
□? ??患者辦理出院手續(xù)
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??流食、半流食
□? ??監(jiān)測(cè)血壓?
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□?其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化及異常化驗(yàn)項(xiàng)目
□? ??復(fù)查腰穿
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??依據(jù)病情下達(dá)
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??通知明日出院
?
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□? ??出院帶藥
□? ??囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥
?
?
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
?
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
?
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□? ??出院帶藥服用指導(dǎo)
□? ??特殊護(hù)理指導(dǎo)
□? ??告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)
□? ??交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? ??□有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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|
護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
三、病毒性腦炎臨床路徑表單（重癥患者）
適用對(duì)象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1*）
患者姓名：?????????????性別：?????年齡：????門診號(hào)：??????住院號(hào)：???????????
住院日期：????年????月????日??出院日期：????年????月????日??標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-8周
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時(shí)間
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住院第1天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問(wèn)病史及常規(guī)體格檢查
□? ??昏迷患者特殊查體及昏迷量表評(píng)分
□? ??向患者家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知
□? ??簽署授權(quán)委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書
□? ??評(píng)估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時(shí)間
□? ??腰穿檢查（首次或復(fù)查）
□? ??氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定治療方案
□? ??完善輔助檢查
□? ??完成首次病程記錄等病歷書寫
□? ??必要時(shí)主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??必要時(shí)向患者家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果
|
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??特級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??病重
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??留置胃管
□? ??腸內(nèi)（外）營(yíng)養(yǎng)支持治療
□? ??氣道管理
□? ??呼吸機(jī)支持
□? ??心電監(jiān)護(hù)
□? ??抗病毒藥物?◎阿昔洛韋?◎病毒唑?◎更昔洛韋?◎免疫球蛋白
□? ??脫水劑?◎甘露醇?◎甘油果糖?◎速尿?◎β七葉皂苷鈉
|
□? ??抗癲癇藥?◎丙戊酸鈉?◎卡馬西平◎苯妥英鈉?◎魯米那鈉
□? ??糖皮質(zhì)激素◎地塞米松◎甲潑尼龍
□? ??抗菌藥?◎頭孢曲松
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□? ??血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?
□? ??心電圖、X線胸片
□? ??腦電圖
□? ??頭顱CT（平掃+增強(qiáng)）或頭顱MRI
□? ??腰穿（首次或復(fù)查）
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??入院宣教及護(hù)理評(píng)估
□? ??向家屬交待重癥病房各項(xiàng)制度及注意事項(xiàng)
□? ??正確執(zhí)行醫(yī)囑
□? ??嚴(yán)密觀察患者病情變化
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病情變異記錄
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□無(wú)??□有，原因：
1.????????????????????????????????????
2.
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護(hù)士簽名
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醫(yī)師簽名
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|
?
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時(shí)間
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住院第2天
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住院第3-7天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??主管醫(yī)師查房
□? ??書寫病程記錄
□? ??昏迷量表評(píng)分
□? ??繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通
□? ??根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)
□? ??復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查
?
|
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)
□? ??氣管切開(kāi)或拔管評(píng)估
□? ??向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□? ??相關(guān)科室會(huì)診
□? ??復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查
□? ??復(fù)查腰穿
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|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??特級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??病重
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??留置胃管
□? ??根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營(yíng)養(yǎng)支持治療方法
□? ??氣道管理
□? ??呼吸機(jī)支持
□? ??心電監(jiān)護(hù)
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??動(dòng)脈血?dú)夥治?
□? ??復(fù)查異?；?yàn)
□??依據(jù)病情需要下達(dá)
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??特級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??病重
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??留置胃管
□? ??營(yíng)養(yǎng)支持治療方法
□? ??氣道管理
□? ??呼吸機(jī)支持
□? ??心電監(jiān)護(hù)
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查異常化驗(yàn)
□? ??動(dòng)脈血?dú)夥治?
□? ??復(fù)查腰穿
□? ??依據(jù)病情需要下達(dá)
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú)??□有，原因：
1.?? ????????????
2.
|
□無(wú)??□有，原因：
1.???????????????
2.
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|
護(hù)士簽名
|
|
|
|
醫(yī)師簽名
|
|
|
?
?
???
時(shí)間
|
住院第8–14天
|
住院第15–28天
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|
主
要
診
療
工
作
|
□? ??三級(jí)醫(yī)師查房
□? ??根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目
□? ??神經(jīng)科查體，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□? ??氣管插管拔管或氣管切開(kāi)
□? ??相關(guān)科室會(huì)診
□? ??復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查
□? ??復(fù)查腰穿
|
□? ??三級(jí)醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評(píng)估
□? ??根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??氣道管理
□? ??鼻胃（腸）管拔管評(píng)估
□? ??抗癲癇藥物方案調(diào)整
□? ??向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□?相關(guān)科室會(huì)診
□? ??復(fù)查腦電圖
□? ??復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI
□? ??復(fù)查腰穿
□? ??必要時(shí)行相關(guān)檢查除外其他原因引起的腦炎
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□? ??特級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??病重
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??留置胃管
□? ??營(yíng)養(yǎng)支持治療方法
□? ??氣道管理
□? ??呼吸機(jī)支持
□? ??心電監(jiān)護(hù)
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查異?；?yàn)
□? ??必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治?
□? ??復(fù)查腰穿
□??依據(jù)病情需要下達(dá)
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)
□? ??特級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??病重
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??留置胃管
□? ??營(yíng)養(yǎng)支持治療方法
□? ??氣道管理
□? ??呼吸機(jī)支持
□? ??心電監(jiān)護(hù)
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查腦電圖
□? ??復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI
□??復(fù)查腰穿
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú)??□有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)??□有，原因：
1.????????????????????????????????? 2.
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
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|
|
?
?
???
時(shí)間
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住院第29–34天
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住院第35–40天
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□? ??主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)
□? ??鼻胃（腸）管拔除
□? ??根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)使用并評(píng)估
□? ??氣道管理
?
|
□? ??向患者及家屬告知病情，作好出院前期準(zhǔn)備
□? ??氣道管理
□? ??復(fù)查腰穿
?
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??病重
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??留置胃管
□? ??營(yíng)養(yǎng)支持治療方法
□? ??氣道管理
□? ??呼吸機(jī)支持
□? ??心電監(jiān)護(hù)
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??必要時(shí)撤除鼻胃（腸）管
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??臥床休息
□? ??病重
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??留置胃管或經(jīng)口進(jìn)食
□? ??營(yíng)養(yǎng)支持治療方法
□? ??氣道管理
□? ??測(cè)血壓
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??必要時(shí)撤除鼻胃（腸）管
□? ??復(fù)查腰穿
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊心理護(hù)理
|
|
病情
變異
記錄
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
?
|
時(shí)間
|
住院第41–55天
|
住院第42–56天
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□? ??主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng)
□? ??通知患者及其家屬明天出院
□? ??向患者家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□? ??如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案
|
□? ??再次向患者及家屬介紹病情、出院后注意事項(xiàng)
□? ??患者辦理出院手續(xù)
?
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??病重
□? ??吸氧
□? ??記錄24小時(shí)出入量
□? ??留置胃管或經(jīng)口進(jìn)食
□? ??營(yíng)養(yǎng)支持治療方法
□? ??氣道管理
□? ??心電監(jiān)護(hù)
□? ??抗病毒藥物
□? ??脫水劑
□? ??抗癲癇藥
□? ??糖皮質(zhì)激素
□? ??抗菌藥
□? ??其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??通知明日出院
|
□? ??出院帶藥
□? ??囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥
?
?
|
|
主要
護(hù)理
工作
|
□? ??觀察病情變化同前
□? ??按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位
□? ??特殊用藥護(hù)理同前
?
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□? ??出院帶藥服用指導(dǎo)
□? ??特殊護(hù)理指導(dǎo)
□? ??告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)
□? ??交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診
|
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病情變異
記錄
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
|
|
護(hù)士簽名
|
|
|
|
醫(yī)生簽名
|
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